ДОГОВОР № _____________
НА ОКАЗАНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
«НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЗДОРОВЬЕМ И РАЗВИТИЕМ РЕБЕНКА»
г. Москва «____»________20____г.
Общество с ограниченной ответственностью «К+К ИНВЕСТ» (Лицензия («Лицензия») № ЛО-77-01-013759 выдана 13.01.2017 г.), именуемое в дальнейшем «Клиника» в лице Генерального директора Херсонской Екатерины Борисовны, действующей на основании Устава, с одной стороны, и г-жа(н) _________________________ , именуемая(ого) в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны, вместе именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1.ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Заказчик является законным представителем ребенка ______________________________________________________________ года рождения (далее — Пациент)
1.2. Клиника обязуется оказывать Пациенту медицинские услуги по медицинской помощи (далее «Медицинская помощь»/«Услуги Клиники») в объеме, порядке и на условиях, предусмотренных настоящим Договором и выбранной Заказчиком Программой оказания медицинской помощи (далее «Программа»), а Заказчик обязуется оплатить Медицинскую помощь в порядке и на условиях, определенных настоящим Договором.
1.3. Медицинская помощь предоставляется путем выполнения работ (оказания услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в Лицензии согласно Программе (п. 1.5).
1.4. Медицинская помощь оказывается Исполнителем амбулаторно в Клинике «Доктор Мир» («КЛИНИКА»), расположенном по адресу: 119571, г. Москва, проспект Вернадского, дом 92, корпус 1,
а также на дому в порядке, определенном настоящим Договором и/или предусмотренном выбранной Заказчиком Программой.
1.5. Рекомендованный объем (перечень и количество) медицинских услуг, кратность, периодичность и сроки их оказания определяются видом Программы и назначениями лечащего врача.
1.6. На условиях настоящего Договора Заказчик приобретает следующую Программу____________________________________________ (Приложение №1 к Договору).
- ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ КЛИНИКА.
2.1. Основанием для оказания платной Медицинской помощи является:
— Наличие у Клиники лицензии на соответствующие виды медицинской деятельности.
— Наличие информированного добровольного согласия Заказчика на получение услуг Клиники для Пациента на медицинское вмешательство, оформляемого в порядке, предусмотренном нормами действующего законодательства Российской Федерации.
— Добровольное желание Заказчика на получение Услуг Клиники для Пациента за плату, которое подтверждается подписанием настоящего Договора со стороны Заказчика.
— Предъявление Заказчиком документов, удостоверяющих его личность со сведениями о Ф.И.О., возрасте, месте регистрации по месту жительства и (или) пребывания, подтверждающих его правомочия как представителя, а также документов, удостоверяющих личность представляемого (Пациента).
— Исполнение Заказчиком и (или) Пациентом условий и обязанностей по настоящему Договору.
2.2 Клиника оказывает Медицинскую помощь в соответствии с требованиями к осуществлению медицинской деятельности, в т.ч. порядками и стандартами медицинской помощи, установленными законодательством Российской Федерации.
2.3. Настоящим Договором не предусмотрено оказание медицинской помощи при наличии следующих заболеваний и связанных с ними осложнений: особо опасные инфекции, врожденные пороки, аномалии развития, заболевания, связанные с последствиями радиоактивных и однотипных с ним облучений, онкологические заболевания, тяжелые соматические заболевания; психические заболевания, венерические заболевания, ВИЧ инфекция, неотложные состояния, являющиеся компетенцией служб «скорой помощи», за исключением экстренной медицинской помощи, травмы всех видов и прочие заболевания, либо связанные с ними осложнения.
Наступление или выявление в процессе действия настоящего Договора указанных заболеваний и/или связанных с ними осложнений является основанием для отказа Исполнителем от исполнения настоящего Договора в одностороннем порядке (п. 5.2) при условии соблюдения одного или нескольких условий пунктов 3.2.3-3.2.4.
2.4. Заказчик и(или) Пациент имеет право отказаться от оказания Медицинских услуг Пациенту или потребовать их прекращения с соблюдением требований, установленных действующим законодательством. Отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается Заказчиком и(или) Пациентом и медицинским работником Исполнителя и храниться в медицинской документации Пациента.
2.5. В случаях несоблюдения Заказчиком и(или) Пациентом указаний (рекомендаций) медицинского работника Исполнителя, в том числе назначенного режима наблюдения (лечения) Пациента , Правил оказания услуг Клиники или Правил внутреннего распорядка Клиники, лечащий врач вправе по согласованию с Главным врачом принять решение об отказе от наблюдения и лечения Пациента, если это не угрожает жизни Пациента. Решение Лечащего врача об отказе от наблюдения и лечения Пациента является основанием для расторжения Клиникой настоящего Договора в одностороннем порядке (п. 5.2.).
2.6. Медицинские услуги по настоящему Договору оказываются в соответствии с правилами оказания платных медицинских услуг и Правилами оказания услуг Клиники согласно Приложению № 2 настоящего Договора, являющегося его неотъемлемой частью.
- ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
3.1. Клиника обязуется:
3.1.1. Оказывать качественную и квалифицированную медицинскую помощь в соответствии с условиями настоящего Договора.
3.1.2. Информировать Заказчика в доступной для него форме по его требованию о состоянии здоровья Пациента, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе, методах рекомендуемого Пациенту лечения, о возможных осложнениях (риске), возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения и результатах проведенного лечения.
3.1.3. Информировать Заказчика по мере необходимости о возможности проведения дополнительных методов обследования, лечения и лечебно-диагностических мероприятий.
3.1.4. Обеспечить Заказчика в любой доступной форме бесплатной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о Клинике, адрес ее места нахождения, (месте ее государственной регистрации), режиме работы, сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности, перечне медицинских услуг и их стоимости, об условиях предоставления и получения медицинской помощи в соответствии с территориальной программой , а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.
3.1.5. Обеспечить выполнение принятых по настоящему Договору обязательств, в т.ч. с привлечением соисполнителей (врачей-специалистов или организаций здравоохранения), специализирующихся на оказании медицинских услуг и обладающих необходимыми разрешениями на оказание соответствующих медицинских услуг.
3.1.6. Соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации, учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их предоставления.
3.1.7. Соблюдать врачебную тайну, не допускать разглашение сведений, составляющих врачебную тайну (информацию о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе и иные сведения, полученные при оказании медицинской помощи), за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
3.1.8. Соблюдать конфиденциальность персональных данных Заказчика и Пациента.
3.2. Клиника имеет право:
3.2.1. Изменить (дополнить) по согласованию с Заказчиком объем и иные условия получения медицинской помощи по Программе, предусмотренной настоящим договором («Дополнительные услуги»). Порядок расчетов в этом случае определен разделом 4 настоящего Договора. При этом согласие Заказчика и (или) Пациента на оказание ему Дополнительных медицинских услуг по Договору считается полученным при использовании (оказании) Пациенту Дополнительных услуг;
3.2.2. В случаях, когда состояние Заказчика или невозможность определить его местонахождение не позволяет выразить ему свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах ребенка решает консилиум.
3.2.3. Привлекать соисполнителей (врачей-специалистов или организаций здравоохранения), специализирующихся на оказании медицинских услуг и обладающих необходимыми разрешениями на оказание соответствующих медицинских услуг;
3.2.4. Рекомендовать (направить) Пациента для проведения дополнительных консультаций и (или) других видов медицинской помощи в другие организации здравоохранения;
3.2.5. Рекомендовать (направить) Пациента на госпитализацию в специализированные стационары при условии наличия медицинских показаний и выявления состояний, требующих госпитализации и не входящих в компетенцию Клиники, в т.ч. состояний, определенных в п.2.3. Договора.
3.2.6. Отказаться в одностороннем порядке от исполнения настоящего Договора по основаниям, определенным п. 5.2 настоящего Договора.
3.2.7. Реализовывать иные права, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации.
3.3. Заказчик обязуется:
3.3.1. Надлежащим образом исполнять условия настоящего Договора и своевременно информировать Клинику о любых обстоятельствах, препятствующих исполнению Заказчиком настоящего Договора.
3.3.2. Предоставить до оказания медицинских услуг ребенку необходимую и достоверную информацию, обеспечивающую качественное предоставление медицинских услуг: о состоянии здоровья Пациента и его ближайших родственников, об имеющейся в анамнезе патологии, перенесенных или имеющихся заболеваниях, инфекциях, аллергических реакциях, противопоказаниях и т.п., а также предоставить Клинике достоверную информацию для связи (адрес электронной почты, номера телефонов, фактический адрес проживания);
3.3.4. Оформить в установленном законом порядке информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от медицинского вмешательства.
3.3.5. Внимательно ознакомиться с перечнем и стоимостью медицинских услуг по Прейскуранту Клиники и порядком их оказания.
3.3.6. В случае несогласия с назначениями специалистов Клиники, в т.ч. Дополнительными медицинскими услугами письменно уведомить об этом Клинику до начала оказания услуги и (или) не использовать ее.
3.3.7. Добросовестно выполнять указания (рекомендации) Клиники (медицинских работников Клиники, предоставляющих медицинские услуги), в том числе назначенного режима наблюдения (лечения);
3.3.7. Своевременно оплачивать Клинике медицинские услуги в сроки и порядке, предусмотренные настоящим Договором.
3.3.8. Бережно относится к имуществу Клиники. В случае причинения ущерба Клинике вследствие утраты или порчи имущества, вызванного действиями (бездействиями) Заказчика/Пациента и/или лиц его сопровождающих/посещающих, Заказчик обязуется в течение 7 календарных дней с момента предъявления претензии возместить Клинике ущерб в размере действительной стоимости утраченного или испорченного имущества.
3.3.9. Выполнять иные обязанности, определенные действующим законодательством, положениями настоящего Договора, в т.ч. Правилами оказания медицинских услуг Клиники.
3.4. Заказчик имеет право:
3.4.1. Получить по требованию от Клиники полную и всестороннюю информацию о состоянии здоровья Пациента, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах диагностики и лечения, о возможных осложнениях (риске), возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения; об используемых (назначаемых) при предоставлении медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению., сведения о порядках и стандартах оказания медицинской помощи, о профессиональном образовании и квалификации медицинского работника, оказывающего медицинскую услугу.
3.4.2. На квалифицированную медицинскую помощь Пациенту в соответствии с условиями настоящего Договора.
3.4.3. Отказаться от получения медицинской помощи в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
3.4.4. Непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья Пациента, в порядке, определенным действующим законодательством.
По требованию Заказчика на основании письменного заявления ему предоставляются медицинские документы, копии и выписки из медицинских документов, отражающих состояние здоровья Пациента, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Медицинские документы (их копии) и выписки из них предоставляются в порядке, определенном в Клинике на основании решений уполномоченных органов исполнительной власти.
Информация, содержащаяся в медицинских документах Пациента, сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну и могут предоставляться без согласия Заказчика только по основаниям, предусмотренным нормами действующего законодательства.
3.4.5. На выбор лиц(а), которым в интересах Пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.
3.4.5. На получение Дополнительных медицинских услуг в порядке, определенным настоящим Договором.
3.4.6. Реализовывать иные права, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации.
- ЦЕНЫ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
4.1. Стоимость Услуг по настоящему Договору в соответствии с выбранной Программой с учетом скидки ______% составляет ______________ (_______________________________________________) рублей,00 копеек (НДС не облагается (в соответствии с п.п. 2 п. 2 ст. 149 НК РФ)). Данная сумма является фиксированной на весь срок действия Договора.
4.2. Оплата Медицинских услуг по настоящему Договору (п.4.1) осуществляется в КЛИНИКЕ в порядке 100 % предварительной оплаты в день подписания настоящего Договора. Оплата производится в рублях наличными денежными средствами или с использованием банковской карты через кассу Исполнителя. По согласованию сторон оплата услуг КЛИНИКИ может осуществляться путем безналичного перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя.
4.3. Услуги КЛИНИКИ (полностью или частично) по настоящему Договору могут быть оплачены за счет личных средств Пациента, средств иных физических и юридических лиц, в том числе страховыми организациями по программам добровольного медицинского страхования, работодателем или иным лицом. Оплата услуг КЛИНИКИ в этом случае будет считаться оплатой услуг КЛИНИКИ для Пациента, и не будет считаться основанием для предоставления услуг КЛИНИКИ лицу, осуществившему оплату.
4.4. Медицинские услуги, не предусмотренные Программой, или оказанные в большем, чем предусмотрено Программой количестве и объеме (дополнительные услуги), по назначению врача в рамках Договора оказываются Пациенту при условии дополнительной оплаты со скидкой в размере 7%. В рамках Договора не оказываются услуги по косметологии.
4.5. Пациенту могут предоставляться дополнительные медицинские услуги, не предусмотренные Программой, для чего им может вноситься в качестве авансового платежа денежная сумма, из которой списываются денежные суммы, подлежащие оплате Заказчиком за предоставленные дополнительные медицинские услуги Пациенту. Сумма авансового платежа может быть пополнена в любое время действия договора, а при его расторжении возвращается его неиспользованная часть. В случае пользования дополнительными медицинскими услугами в течение всего срока действия Договора, Заказчику предоставляется скидка в размере 7%. Однако в случае досрочного расторжения договора размер всех предоставленных скидок подлежит возврату или удерживается из сумм неиспользованных Заказчиком денежных средств.
- СРОКИ ПО ДОГОВОРУ И ПОРЯДОК РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА
5.1. Срок, в течение которого Пациенту могут оказываться Услуги КЛИНИКИ и Дополнительные услуги, на условиях настоящего Договора установлен с ______________________ г. по _______________________________ г при соблюдении соответствующих условий Раздела 4 договора.
5.2. Договор может быть расторгнут Исполнителем в одностороннем порядке в следующих случаях:
— нарушение Заказчиком порядка и сроков оплаты оказанных услуг Клиники;
— нарушение Заказчиком и (или) Пациентом Правил оказания медицинской помощи, внутреннего распорядка и режима Клиники;
— при решении Лечащего врача об отказе от наблюдения и лечения Пациента (п. 2.5);
— при наступлении обстоятельств, определенных п. 2.3;
-если стоимость услуг, оказанных Клиникой по Договору, стала равной или превысила сумму, оплаченную Заказчиком в качестве предварительной оплаты за оказание услуг, и дополнительной оплаты, предусмотренной п. 4.5. Договора, от Заказчика не поступило;
— при неоднократном нарушении Заказчиком и (или) Пациентом своих обязательств, если такое нарушение создает препятствие для оказания услуг Клиники в порядке и на условиях, определенных настоящим Договором.
5.3. В случае досрочного расторжения Договора по заявлению Заказчика или при наступлении случаев, предусмотренных в пп.2.3, 5.2, уплаченные денежные средства возвращаются за вычетом стоимости уже оказанных Услуг и фактически понесенных Исполнителем расходов по выполнению условий и положений настоящего Договора. В случае досрочного расторжения договора из сумм, подлежащих возврату, удерживаются суммы всех предоставленных скидок за весь период пользования.
5.4. Если по окончании срока действия настоящего договора, стоимость оказанных медицинских услуг окажется меньше суммы внесенной предварительной оплаты Заказчик вправе по письменному заявлению потребовать от Клиники возврата неиспользованных денежных средств или их зачета в счет оказания медицинских услуг по иным договорам с Исполнителем.
5.5.В случае досрочного расторжения Договора Заказчиком, уплаченные денежные средства возвращаются за вычетом стоимости уже оказанных услуг и сумм предоставленных скидок в течение 10 (десяти) рабочих дней с даты расторжения или окончания действия настоящего Договора.
5.6. По факту оказания медицинских услуг Стороны подписывают Акт об оказании услуг, который является подтверждением оказания услуг Клиникой Пациенту и основанием для окончательных расчетов. В случае несогласия Заказчика с содержанием Акта, а также наличия претензий к качеству и срокам оказания услуг, Заказчик обязан в день получения Акта сообщить Исполнителю о наличии возражений, о чем Заказчиком и (или) уполномоченным лицом Исполнителя делается соответствующая отметка в Акте. Если по истечении трех рабочих дней с момента получения Акта Заказчик не представит Исполнителю мотивированные письменные возражения на Акт, указанные в Акте медицинские услуги считаются оказанными в срок, в необходимом объеме и с надлежащим качеством, а Акт считается согласованным обеими Сторонами, и является основанием для расчетов.
5.7. При невозможности вручения Акта непосредственно Заказчику и(или)Пациенту по окончанию предоставления медицинских услуг Клиника направляет Акт по адресу места жительства, указанному при заключении настоящего Договора, или по адресу электронной почты Заказчика, указанному при заключении настоящего Договора.
5.8. Если по истечении 20 (Двадцати) календарных дней с момента направления Акта, Заказчик не представит Клинике подписанный Акт или мотивированные письменные возражения на Акт, указанные в Акте медицинские услуги считаются оказанными в срок, в необходимом объеме и с надлежащим качеством, а Акт считается согласованным обеими Сторонами и является основанием для расчетов.
5.9. В случае непоступления оплаты в соответствии с условиями договора оказание услуг может быть приостановлено до поступления платежа.
- ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
6.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору Клиника несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством РФ.
6.2. Вред, причиненный жизни или здоровью Пациента в результате предоставления некачественных медицинских услуг, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с действующим законодательством РФ.
6.3. Клиника освобождается от ответственности за неоказание или ненадлежащее оказание медицинской помощи, если докажет, что неоказание или ненадлежащее оказание произошло вследствие нарушения Заказчиком и(или) Пациентом условий настоящего Договора, в т.ч., но не ограничиваясь: несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя, назначенного режима наблюдения (лечения), непредоставление Исполнителю или предоставление несоответствующих действительности сведений и информации, необходимой для качественного оказания медицинских услуг.
6.4. В случае нарушения установленных Договором сроков оплаты оказанных медицинских услуг Клиника вправе потребовать с Заказчика и(или)Пациента уплаты неустойки в размере 0,03 % от суммы просроченного платежа за каждый день просрочки.
6.5. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное невыполнение обязательств, если оно явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы (форс-мажор): стихийные бедствия, эпидемии, наводнения, землетрясения, пожары, забастовки, изменение законодательства РФ, распоряжения и акты государственных и судебных органов, иные события, не подлежащие контролю Сторон.
6.6. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное невыполнение обязательств при наличии и/или наступлении обстоятельств, которые на современном уровне развития медицинской науки и практики не могут быть однозначно спрогнозированы, диагностированы и предотвращены. Стороны своевременно извещают друг друга о наступлении и прекращении вышеуказанных обстоятельств.
- ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ.
7.1. Все возникшие претензии и споры разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке в соответствии с законодательством РФ.
7.2. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и Федеральным законом от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Заказчик и (или)Пациент дает согласие на обработку, в том числе автоматизированную, своих персональных данных.
7.3. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой стороны.
7.4. К настоящему Договору прилагаются и являются его неотъемлемой частью:
— Приложение № 1 — Программа оказания медицинской помощи;
— Приложение № 2 — Правила оказания услуг КЛИНИКИ;
— Приложение № 3 — Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство;
— Приложение № 4 – Согласие на обработку персональных данных
— Приложение № 5 — Уведомление о фактах, способных оказать влияние на методы лечения.
7.5. До заключения настоящего Договора Заказчик и(или)Пациент ознакомлен и уведомлен:
— о том, что граждане РФ вправе получать медицинскую помощь бесплатно в организациях здравоохранения, которые предоставляют указанные услуги по программам государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в объеме и порядке, установленном действующим законодательством РФ;
— о перечне и стоимости медицинских услуг по Прейскуранту КЛИНИКИ;
— о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, оказывающего медицинскую услугу), в том числе назначенного режима наблюдения (лечения), могут снизить качество предоставляемых медицинских услуг, повлечь за собой невозможность их завершения в срок и (или) отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента;
— о том, что предоставление стационарной медицинской помощи Пациенту по настоящему Договору не предусмотрено.
____________________________________
(ФИО, подпись)
- РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
Пациент: ___________________________.,____________________________г.р.
Паспорт серия ______, номер ________, выдан _________________________ _______________________________________________, код подразд. _______ Адрес регистрации: __________________________________________________________________ Адрес проживания: Тел. моб Подпись пациента: ____________________ Плательщик: _________________________________________________________ Паспорт серия __________, номер _____________, выдан __________________________________________________., код подразд. _______ Адрес регистрации: ______________________________________________________________________ Адрес проживания: _____________________________________________________________________ Тел. ________________________________________________________________ Подпись плательщика: ____________________ |
Исполнитель:
ООО «К+К ИНВЕСТ» Адрес: 119571, г. Москва, проспект Вернадского, дом 92, корпус 1 ИНН 7729746985 КПП 772901001 ОГРН 1137746658763 р/с 40702810838000025940 в ОАО «СБЕРБАНК РОССИИ» г. Москва к/с 30101810400000000225 БИК 044525225 Лицензия № ЛО-77-01-013759 выдана Департаментом здравоохранения г. Москвы «13» января 2017 года тел. 8-495-120-02-05 Администратор (по доверенности № Д-____ от 30.12.2016 г.) Ф.И.О. _________________________________ Подпись__________________________________ |
Приложение №2
К Договору №_________
от _________________г.
ПРАВИЛА оказания услуг Клиники «Доктор Мир»
ООО «К+К ИНВЕСТ»
- Порядок и условия оказания медицинских услуг в Клинике.
1.1. Основанием для оказания медицинских услуг является наличие между Заказчиком и ООО «К+К ИНВЕСТ» Договора на оказание медицинских услуг «Наблюдение за здоровьем и развитием ребенка».
1.2. Оказание Пациенту медицинских услуг по Договорам «Наблюдение за здоровьем и развитием ребенка» осуществляется амбулаторно (т. е. в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) в режиме работы отделения педиатрии Клиники (п. 3.1).
1.3. Для оказания медицинских услуг по наблюдению за здоровьем и развитием ребенка Заказчик обращается в регистратуру отделение педиатрии Клиники, обеспечивающую предварительную запись на прием к врачу или регистрацию вызова медицинского работника на дом в случаях, предусмотренных выбранной Пациентом Программой. Предварительная запись на прием к врачу осуществляется как при непосредственном обращении Заказчика, так и по телефону: 8 (495)120-02-05. При первичном обращении в регистратуре Пациенту заводится медицинская карта.
1.4. Информацию о порядке приема врачей-специалистов с указанием часов приема и номеров кабинетов, порядке предварительной записи на прием к врачам, а также о порядке проведения лабораторных, инструментальных мероприятий Заказчик может получить в регистратуре в устной форме, а также на сайте Клиники:www.doctormir.ru.
1.5. Для оказания медицинской помощи Заказчик обязан посещать Клинику в предварительно согласованные сроки и время. В случае невозможности явки заблаговременно в срок, не позднее, чем за 3 часа до согласованного времени оказания медицинских услуг, предупредить об этом по телефону: 8 (495)120-02-05
1.6. Амбулаторная медицинская помощь может быть оказана Пациенту на дому при вызове медицинского работника (лечащего врача, врача-специалиста или медицинской сестры), осуществляемого по тел. : 8 (495)120-02-05 с 09 по 18 с понедельника по пятницу. Прием заявок на выезд медицинского работника на дом в день обращения осуществляется до 12 часов.
В случае необходимости получения ребенку неотложной медицинской помощи, необходимо обратиться в городскую службу скорой помощи по телефону 03.
1.7. Заказчик уведомлен о необходимости соблюдать все указания (рекомендации) врачей Клиники. Несоблюдение указаний (рекомендаций) Клиники (медицинского работника, оказывающего медицинскую услугу), в том числе назначенного режима наблюдения (лечения), могут снизить качество предоставляемых медицинских услуг, повлечь за собой невозможность их завершения в срок и (или) отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.
1.8. Заказчик вправе по своему усмотрению отказаться от оказания Медицинских услуг Пациенту или потребовать их прекращения в порядке, установленном действующим законодательством. Отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается Заказчиком и медицинским работником Клиники и храниться в медицинской документации Пациента.
1.9. В случае выявления состояний или возникновения ситуаций, требующих круглосуточное медицинского наблюдения и лечения Пациента в стационаре, Клиника оставляет за собой право по согласованию с Заказчиком направить Пациента из Клиники в другие высокоспециализированные стационары.
1.11. В случае если в течение срока действия договора будет установлено, что договор заключен в отношении Пациента, имеющего заболевание из числа указанных в п. 2.3. Договора на оказание медицинских услуг «НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЗДОРОВЬЕМ И РАЗВИТИЕМ РЕБЕНКА» или имеющего I или II группу инвалидности, а также в случае первичного выявления названных заболеваний или установления Пациенту I или II группы инвалидности в течение срока действия договора, Клиника оказывает медицинские услуги (согласно выбранной программе) до момента подтверждения (постановки) диагноза, либо подтверждения (установления) I или II группы инвалидности. В дальнейшем Клиника имеет право снять такого Пациента с обслуживания с уведомлением об этом лиц, представляющих его интересы. Лица, снятые с обслуживания согласно настоящему пункту, не могут обслуживаться в Клинике в дальнейшем. Исключение составляют случаи предоставления лицами, представляющими интересы Пациента в Клинику документов, подтверждающих, что обстоятельства, препятствующие обслуживанию указанных лиц, отпали.
- Перечень медицинских услуг, предоставляемых пациенту в Клинике:
2.1. В стоимость Услуг КЛИНИКИ включено:
2.1.1. Проведение консультаций индивидуальным врачом педиатром в количестве согласно выбранной Заказчиком Программы.
2.1.2. Проведение консультаций врачей — специалистов в количестве согласно выбранной Заказчиком Программы.
2.1.3. Проведение лабораторных и функциональных исследований в количестве согласно выбранной Заказчиком Программы.
2.1.4. Иные медицинские услуги, предусмотренные выбранной Заказчиком Программой, в количестве, указанной в Программе.
2.2. Программа № 41.4.4 устанавливает рекомендательный (предварительный) объем (перечень и количество) медицинских услуг, их кратность, периодичность и сроки оказания.
2.3. Заказчик вправе при наличии соответствующих медицинских показаний и (или) волеизъявления Заказчика получать дополнительные Медицинские услуги в большем, чем предусмотрено Программой объеме или не предусмотренные Программой Дополнительные услуги, оплата которых производится в соответствии с настоящим Договором.
2.4. Оплата медицинских услуг осуществляется в порядке, предусмотренном разделом 4 Договора.
- Правила нахождения в КЛИНИКЕ.
3.1. Медицинские услуги оказываются Пациенту в режиме работы отделения педиатрии: пн-пт с 9.00 до 21.00, суб. с 9.00 до 18.00
3.2. Пациенты обязаны соблюдать правила внутреннего распорядка и санитарно-эпидемиологического режима Клиники.
3.3. В помещениях Клиники запрещается:
— нахождение в верхней одежде, без сменной обуви (или бахил);
— курение, распитие спиртных напитков, употребление наркотических средств, психотропных и токсических веществ;
— появление в состоянии алкогольного, наркотического и токсического опьянения, а также посещение Клиники лицами, имеющими признаки и симптомы острых респираторных или иных инфекционных заболеваний.
- Замена лечащего врача.
4.1. Лечащий врач может быть заменен другим:
а) по соглашению между Заказчиком и Клиникой;
б) при невозможности выполнять врачебные функции в связи с болезнью или по иным уважительным причинам.
- Заключительные положения.
5.1. Настоящие правила не предусматривают предоставление следующих услуг:
— применение средств, методик, лекарств и т.п., не утвержденных Минздравом РФ, в т.ч. применяемых за рубежом,
— привлечение медицинского персонала из медицинских учреждений, с которыми Клиника не имеет договорных отношений и которые не указаны в Договоре на оказание медицинских услуг;
5.2. Несоблюдение Настоящих Правил дает Лечащему врачу право по согласованию с Главным врачом принять решение об отказе от наблюдения и лечения Пациента, если это не угрожает жизни Пациента. Решение Лечащего врача об отказе от наблюдения и лечения Пациента является основанием для расторжения Исполнителем Договора в одностороннем порядке.
5.3. Подробно ознакомиться со всей информацией, касающейся оказания медицинских услуг в Клинике, можно на сайте www.doctormir.ru
Пациент: ____________________________________________________ |
Подпись законного представителя пациента: ____________________
(________________________.)
Исполнитель:
ООО «К+К ИНВЕСТ»
Администратор (по доверенности № Д-______от 30.12.2016 г.)
Ф.И.О. ____________________________
Подпись__________________________________
Приложение № 3
К Договору № _______________
от ______________ г.
Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство* при оказании медицинских услуг
при наблюдении за здоровьем и развитием ребенка
Я, ____________________________________________________, являясь законным представителем несовершеннолетнего ребенка ___________________________,20____ года рождения (далее Пациент), в соответствии со ст. 20 ФЗ от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» настоящим заявлением выражаю добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство моему ребенку в отделении педиатрии Клиники_ «К+К ИНВЕСТ» (далее — Клиника) и прошу персонал отделения педиатрии о проведении всех необходимых медицинских мероприятий.
- Я проинформирован(а) врачом о нижеследующем:
— о том, что под наблюдением за здоровьем и развитием ребенка понимается проведение комплекса мероприятий по динамическому медицинскому наблюдению за состоянием здоровья ребенка, осуществление назначения и выписки лекарственных препаратов, медицинский отбор и направление на санаторно-курортное лечение детей.
— что в ходе оказания медицинской помощи могут проводиться следующие медицинские вмешательства:
- Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза;
- Осмотр, в том числе пальпация (метод врачебного исследования прощупыванием), перкуссия (метод врачебного исследования простукиванием), аускультация (метод врачебного исследования выслушиванием), риноскопия (метод исследования полости носа с помощью носовых зеркал и расширителей), фарингоскопия (метод визуального исследования глотки, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование (исследование прямой кишки и окружающих ее органов и тканей);
- Антропометрические исследования (измерения веса, роста и других размеров тела);
- Термометрия (измерение температуры тела), тонометрия (измерение давления);
- Неинвазивные (нехирургические) исследования органа зрения и зрительных функций;
- Неинвазивные (нехирургические) исследования органа слуха и слуховых функций;
- Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы);
- Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирус ологические, иммунологические, генетические;
- Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы,;
- Ультразвуковые исследования, допплерографические исследования (исследование кровотоков);
- Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно, пероральный прием лекарственных средств;
— о необходимости добросовестно выполнять все указания и назначения лечащего врача и других врачей-специалистов, в том числе по проведению дополнительных исследований и осмотров;
— о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, оказывающего медицинскую услугу), в том числе назначенного режима наблюдения (лечения), могут снизить качество предоставляемых медицинских услуг, повлечь за собой невозможность их завершения в срок и (или) отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.
- Мне даны разъяснения, которые мною осознаны и понятны:
— о целях, характере, ходе и объеме планируемых в ходе наблюдения за здоровьем и развитием ребенка медицинских мероприятий, а также способы их проведения;
— о возможности предоставления ребенку бесплатных медицинских услуг в государственных и муниципальных организациях здравоохранения в рамках государственных программ получения бесплатной медицинской помощи;
— о необходимости проинформировать врача обо всех известных мне данных о состоянии здоровья моего ребенка и его ближайших родственников, в т.ч. об имеющейся в анамнезе патологии, перенесенных или имеющихся заболеваниях, инфекциях, аллергических реакциях, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в семье, а также иных факторах, которые могут повлиять на результат оказание медицинских услуг, в том числе об употреблении алкоголя, наркотических препаратов или токсических средств родителями ребенка;
— что в случае выявления у ребенка заболевания, проводимое лечение не гарантирует 100% результат, и что, при проведении медицинских манипуляций и после их, возможны различные осложнения;
— что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, Исполнитель не несет ответственности за их возникновение;
— что для получения лучших результатов лечения должны исполняться все назначения, рекомендации и советы врачей в отношении моего ребенка;
— что отказ от выполнения назначений и рекомендаций врачей, необходимого лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное бесконтрольное самостоятельное лечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента;
— что в случаях несоблюдения предписаний врача, отказа от проведения необходимых осмотров, консультаций врачей-специалистов, обследований и исследований, Правил оказания услуг КЛИНИКИ, Правил внутреннего распорядка, врачом по согласованию с Главным врачом может быть принято решение об отказе от оказания медицинских услуг.
- Я подтверждаю:
— что внимательно прочел(ла) текст настоящего заявления и понял(а) всю информацию, представленную медицинскими работниками ООО «К+К ИНВЕСТ»,что имел(а) возможность обсудить с врачом интересующие или непонятные вопросы в области медицины;
— что на все заданные вопросы получил(а) удовлетворившие меня ответы;
— что мне понятен смысл всех терминов, употребляемых в настоящем заявлении;
— что ознакомлен(а) с Правилами внутреннего распорядка, Правилами оказания услуг Клиники;
— что мне разъяснено и понятно, что в силу специфики оказания медицинской помощи, дополнительные медицинские услуги в большем, чем предусмотрено Программой объеме или не предусмотренные Программой, и рекомендованные мне врачом, получаются мною добровольно, без какого-либо принуждения и в случае фактического использования (оказания) дополнительной медицинской услуги оплачиваются мною в порядке, установленном разделом 4 Договора на оказание медицинских услуг;
— что мне разъяснено и понятно, что в случае отказа от предложенной врачом дополнительной медицинской услуги, я должен(на) письменно уведомить об этом врача или не использовать дополнительную медицинскую услугу .
— что, получив от медицинского работника Клиники полную информацию о возможности и условиях предоставления гражданам РФ бесплатных медицинских услуг в государственных и муниципальных организациях здравоохранения в рамках государственных программ получения бесплатной медицинской помощи, я выражаю свое волеизъявление на оказание платных медицинских услуг несовершеннолетнему ребенку и согласен(а) их оплатить;
— что ознакомлена(н) сотрудниками Клиники с действующим Прейскурантом КЛИНИКИ на медицинские услуги и порядком оплаты.
На основании вышеизложенного, я добровольно и осознанно принимаю решение и даю добровольное информированное согласие на получение платных медицинских услуг по наблюдению за здоровьем и развитием ребенка в отделение педиатрии ООО «К+К ИНВЕСТ» и проведение в процессе наблюдения всех необходимых медицинских вмешательств, в том числе, но не ограничиваясь : проведение опросов, осмотров и консультаций врача-педиатра и врачей-специалистов, проведение антропометрических исследований, термометрии, тонометрии, неинвазивных (нехирургических) исследований органов зрения и зрительных функций, органов слуха и слуховых функций, проведение исследований функций нервной системы, лабораторных методов обследования, медицинского массажа, лечебной физкультуры, а также необходимых по медицинским показаниям дополнительных медицинских вмешательств, которые могут потребоваться по состоянию здоровья ребенку, в том числе, но не ограничиваясь: проведение лечения, функциональных методов обследования, рентгенологических методов обследования, ультразвуковых исследований, магнитно-резонансной томографии и других.
Дополнительная информация (в т.ч. отказ от каких-либо медицинских вмешательств):______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты и телефоны, по которым сотрудники КЛИНИКИ могут сообщить важную для меня информацию: _________________________________ .
Заказчик _________________________________/____________________ Дата _________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Я свидетельствую, что дал разъяснения Заказчику о целях, характере, ходе и объеме планируемых в ходе наблюдения за здоровьем и развитием ребенка медицинских вмешательств, а также способы и риск их проведения, дал ответы на все интересующие вопросы.
Врач-педиатр КЛИНИКИ /____________________/
*Медицинское вмешательство выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) манипуляций.» (ст. 2 ФЗ от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Приложение № 4
к Договору № _______________
от _________________ г.
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем Заказчик, в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006 г. «О защите персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку медицинской организацией ООО «К+К ИНВЕСТ» (далее — Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, электронный адрес, реквизиты полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья (представляемого мною лица), заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания Оператором мне (представляемому мною лица) медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои (представляемого мною лица) персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего (представляемого мною лица) обследования и лечения.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными (представляемого мною лица), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные (представляемого мною лица) посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.
Срок хранения моих персональных данных (представляемого мною лица) соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (двадцать пять лет — для стационара, пять лет — для поликлиники).
Передача моих персональных данных (представляемого мною лица) иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной _____________________ г. и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
Пациент ______________________________
Приложение № 5
к Договору № ___________________
от __________.201_ г
Я, _____________________________________, настоящим уведомляю Исполнителя о следующих фактах, способных оказать влияние на методы лечения Потребителя:
— Наличие у Пациента индивидуальной непереносимости или аллергические реакции на следующие продукты и/или лекарства:
_____________________________________________
(при отсутствии указать слово «НЕТ»)
— Наличие у Пациента в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний, СПИД (ВИЧ-инфекции):
_____________________________________________
(при отсутствии указать слово «НЕТ»)
— Наличие у Пациента в настоящее время иных заболевании и состояний, способных влиять на методы лечения, а также на здоровье окружающих лиц:
____________________________________________
(при отсутствии указать слово «НЕТ»)
Пациент или его законный представитель ______________________________
(подпись)
Приложение №2
К Методическим рекомендациям
№ 5950-РХ от 6 августа 2007 г.
Утверждены Заместителем Министра
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации Р.А. Хальфиным
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
НА АНТИТЕЛА К ВИЧ (вирус иммунодефицита человека)
Настоящим представлена следующая информация:
ВИЧ-инфекция – инфекционное хроническое заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению, вплость до формирования синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИД).
ВИЧ-инфекция передается только тремя путями:
- при сексуальных контактах без презерватива;
- через кровь, при медицинских или немедицинских процедурах. Чаще всего заражение этим путем происходит при использовании несколькими людьми одного инструментария для употребления наркотиков (любого предмета или приспособления, на который попадает кровь); возможно заражение при применении готовых растворов наркотиков, в которые могли занести ВИЧ раньше;
- от инфицированной ВИЧ матери к ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании.
Заражение ВИЧ при бытовых контакта: при рукопожатиях, пользовании общей посудой, предметами быта, бассейном, туалетом, транспортом, совместном приеме пищи, а также при укусах насекомых не происходит.
Как избежать заражения ВИЧ. В течении жизни, в зависимости от личных обстоятельств и убеждений, человек может использовать разные способы предохранения. Например, иметь только одного верного не инфицированного ВИЧ полового партнера, не употреблять наркотики или всегда пользоваться презервативами. Для предотвращения заражения через кровь необходимо избегать контакта с любыми инструментами и материалами, на которые могла попасть кровь другого человека. ВИЧ-инфицированная беременная может защитить своего ребенка от заражения ВИЧ, принимая специальные лекарства во время беременности и отказавшись от грудного вскармливания.
С какой целью проводиться обследование на антитела к ВИЧ. Своевременное установление диагноза ВИЧ-инфекции на основании обнаружения антител и данных последующих исследований позволяет вовремя начать необходимое лечение и принять другие меры к уменьшению негативных последствий заражения ВИЧ, например предотвратить передачу ВИЧ близким людям.
Консультирование перед проведением обследования (дотестовое консультирование) на антитела к ВИЧ должно быть предоставлено всем желающим, чтобы человек перед обследованием мог обсудить со специалистом все аспекты этого тестирования, включая его возможные последствия.
Исследование крови на наличие антител к ВИЧ. Одним из важнейших свидетельств того, что человек инфицирован ВИЧ, является обнаружение в его крови антител к ВИЧ. Для проведения этого исследования из локтевой вены пациента берется 5-10 мл крови, которая подвергается дальнейшему обследованию в медицинских учреждениях, имеющих разрешение (лицензию) на такую деятельность.
Результаты обследования крови на антитела к ВИЧ могут быть положительными (антитела к ВИЧ обнаружены), отрицательными (антитела к ВИЧ не обнаружены, результаты «негативные») или неопределенными. При обнаружении антител к ВИЧ человек, у которого они выявлены, считается «ВИЧ-положительным» или «ВИЧ-позитивным» и от него может произойти заражение другого лица. Обнаружение антител к ВИЧ накладывает на человека определенные обязательства по предупреждению возможного заражения других лиц.
В случае «неопределенных» (сомнительных) результатов обследования обследуемому назначаются повторные обследования крови на антитела к ВИЧ или другие необходимые исследования. Человек с неопределенными результатами обследования также должен принимать меры предосторожности, чтобы не допустить заражение других лиц.
Если антитела к ВИЧ не обнаружены, то, вероятно, человек не инфицирован ВИЧ. Однако существует период «серонегативного окна» (промежуток времени между заражением ВИЧ и появлением антител к ВИЧ, который обычно составляет до 3 месяцев, но может быть и дольше). В течении этого периода человек уже заражен и может заразить других, но при исследовании крови антитела к ВИЧ не обнаруживаются. Поэтому, если имелся риск заражения ВИЧ в течении менее 3 месяцев до проведения обследования на ВИЧ, обследование рекомендуется повторить через 3 и 6 месяцев.
В случае обнаружения антител к ВИЧ ВИЧ-позитивный должен быть проинформирован о результатах исследования, ему будет подробно разъяснено значение результатов этого исследования (то есть ему должно быть предоставлено подробное послетестовое консультирование) и предложено пройти дополнительные клиническое, лабораторное и эпидемиологическое обследование для установления окончательного диагноза ВИЧ-инфекции, стадии заболевания и назначения соответствующего лечения.
Все необходимые исследования, связанные с диагностикой ВИЧ-инфекции и ее лечением, для граждан Российской Федерации осуществляется бесплатно.
Исследования на антитела к ВИЧ может проводиться анонимно (когда обследуемый не называет своего подлинного имени и результат обследуемый может узнать по коду) или конфиденциально, когда обследуемый сообщает медицинским работникам данные, которые позволяют его идентифицировать (например, Ф.И.О., паспортные данные), а медицинские работники, которые проводят обследование, берут на себя обязательство сохранять имя обследуемого в тайне, независимо от результатов обследования.
Результаты тестирования на ВИЧ по телефону не сообщаются. Их сообщает специалист при консультировании после проведения обследования (послетестовом консультировании), которое проводится после получения обследования на антитела к ВИЧ с целью разъяснения обследуемому его результатов и рекомендаций относительно дальнейшего образа жизни.
С вопросами можно обратиться в территориальный центр СПИД.
Если Вы согласны на проведение конфиденциального обследования на антитела к ВИЧ, Вы должны указать здесь Ваши данные (если Вы желаете пройти обследование анонимно, оставляете последующие строки незаполненными)
Я, _______________________________________________________________________, __________________ года рождения
(фамилия, имя, отчество),
Паспорт
Являясь законным представителем несовершеннолетнего
ФИО ребенка ________________________________________________________________Дата, год рождения_____________________________
настоящим подтверждаю, что на основании представленной мне информации, свободно и без принуждения, отдавая отчет о последствиях обследования, принял решение пройти тестирование на антитела к ВИЧ в Клинике «Доктор Мир» по адресу:
г. Москва, проспект Вернадского, д. 92 корп.1.
Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему важно пройти тестирование на ВИЧ, как проводится тест и какие последствия может иметь тестирование на ВИЧ.
Данное согласие действует в течение срока оказания услуг в Клинике.
___________________________________ ____________________
Подпись обследуемого на ВИЧ Дата