ДОГОВОР №

ОБ ОКАЗАНИИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

г.Москва                                                            «__» __________ 20___г.

Общество с ограниченной ответственностью «К+К ИНВЕСТ» (Лицензия № ЛО-77-01-009106 выдана Департаментом здравоохранения г. Москвы «03»октября 2014 года (далее «Лицензия»)), именуемое в дальнейшем «Исполнитель» в лице Генерального директора Херсонской Екатерины Борисовны, действующего на основании Устава, с одной стороны, и _____________, именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, вместе именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1.ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Исполнитель в течение срока действия настоящего Договора обязуется оказать Пациенту медицинские услуги (далее «Медицинская помощь» / «Услуги Клиники»), а Пациент обязуется оплатить эти услуги в порядке и на условиях, определенных настоящим Договором.

1.2. Медицинская помощь оказывается Исполнителем Пациенту амбулаторно в Клинике ООО «К+К ИНВЕСТ» (далее «Клиника»), расположенной по адресу: 119571, г. Москва, проспект Вернадского, дом 92, корпус 1

1.3. Медицинская помощь предоставляется Пациенту Исполнителем путем выполнения работ (оказания услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в Лицензии Исполнителя, после обращения Пациента в Клинику за оказанием медицинской помощи.

1.4. Наименование медицинских услуг, их стоимость и количество, а также сроки их оказания указываются в счете на оплату, выдаваемому Пациенту после обращения в регистратуру Клиники.

  1. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ КЛИНИКИ

2.1. Основанием для оказания платной Медицинской помощи является:

— Наличие у Исполнителя лицензии на осуществление медицинской деятельности;

— Наличие информированного добровольного согласия Пациента на медицинское вмешательство, оформляемого в порядке, предусмотренном нормами действующего законодательства РФ;

-Добровольное желание Пациента получить Услуги Клиники за плату, которое подтверждается подписанием настоящего Договора со стороны Пациента;

— Предъявление Пациентом документов, удостоверяющих его личность со сведениями о Ф.И.О., возрасте, месте регистрации по месту жительства и (или) пребывания;

— Исполнение Пациентом условий и обязанностей по настоящему Договора.

2.2. Исполнитель оказывает Медицинскую помощь в соответствии с требованиями к осуществлению медицинской деятельности, в т.ч. порядками и стандартами медицинской помощи, установленными законодательством Российской Федерации.

2.3. Настоящим Договором не предусмотрено оказание медицинской помощи при наличии следующих заболеваний и связанных с ними осложнений: особо опасные инфекции, врожденные пороки, аномалии развития, заболевания, связанные с последствиями радиоактивных и однотипных с ним облучений, онкологические заболевания, тяжелые соматические заболевания; психические заболевания, венерические заболевания, ВИЧ инфекция, неотложные состояния, являющиеся компетенцией служб «скорой помощи», за исключением экстренной медицинской помощи, травмы всех видов и прочие заболевания, либо связанные с ними осложнения.

Наступление или выявление в процессе действия настоящего Договора указанных заболеваний и/или связанных с ними осложнений является основанием для отказа Исполнителем от исполнения настоящего Договора в одностороннем порядке.

2.4. Пациент имеет право по своему усмотрению отказаться от оказания Медицинских услуг или потребовать их прекращения. Отказ Пациента от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается Пациентом и медицинским работником Исполнителя и храниться в медицинской документации Пациента.

  1. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

3.1. Исполнитель обязуется:

3.1.1. Оказывать качественную и квалифицированную медицинскую помощь в соответствии с условиями настоящего Договора;

3.1.2. Информировать Пациента по его требованию о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах рекомендуемого ему лечения, о возможных осложнениях (риске), возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;

3.1.3. Информировать Пациента по мере необходимости о возможности проведения дополнительных методов обследования и лечебно-диагностических мероприятий;

3.1.4. Обеспечить Пациента в любой доступной форме бесплатной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении Исполнителя (месте его государственной регистрации), перечне медицинских услуг и их стоимости, об условиях предоставления и получения медицинской помощи, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов;

3.1.5. Обеспечить выполнение принятых по настоящему Договору обязательств, в т.ч. с привлечением соисполнителей (врачей-специалистов или организаций здравоохранения), специализирующихся на оказании медицинских услуг и обладающих необходимыми разрешениями на оказание соответствующих медицинских услуг;

3.1.6. Соблюдать установленные законодательством РФ требования к оформлению и ведению медицинской документации, учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их предоставления;

3.1.7. Соблюдать врачебную тайну, не допускать разглашение сведений, составляющих врачебную тайну (информацию о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе и иные сведения, полученные при оказании медицинской помощи);

3.1.8. Соблюдать конфиденциальность персональных данных Пациента.

3.2. Исполнитель имеет право:

3.2.1. Привлекать соисполнителей (врачей-специалистов или организаций здравоохранения), специализирующихся на оказании медицинских услуг и обладающих необходимыми разрешениями на оказание соответствующих медицинских услуг;

3.2.2. Рекомендовать (направить) Пациента на госпитализацию в специализированные стационары при условии наличия медицинских показаний и выявления состояний, требующих госпитализации и не входящих в компетенцию Клиники, в т.ч. состояний, определенных в п.2.3.

3.2.3. Отказаться в одностороннем порядке от исполнения настоящего Договора в связи с невозможностью его исполнения.

3.2.4. Реализовывать иные права, предусмотренные действующим законодательством РФ.

3.3. Пациент обязуется:

3.3.1. Предоставить необходимую и достоверную информацию, обеспечивающую качественное предоставление медицинских услуг: о состоянии своего здоровья и здоровья ближайших родственников, об имеющейся в анамнезе патологии, перенесенных или имеющихся заболеваниях, инфекциях, наличии вредных привычек и профессиональных вредностей, аллергических реакциях, а также предоставить Исполнителю информацию для связи (адрес электронной почты, номера телефонов, фактический адрес проживания);

3.3.2. Оформить в установленном законом порядке информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства;

3.3.3. Посещать Клинику для проведения осмотров, процедур, консультаций, исследований и т.п. в предварительно согласованные сроки и время. В случае невозможности явки заблаговременно в срок не позднее, чем за 3 часа до согласованного времени оказания медицинских услуг, предупредить Исполнителя об этом;

3.3.4. Внимательно ознакомиться с перечнем и стоимостью медицинских услуг по Прейскуранту Клиники и порядком их оказания. В случае несогласия с назначениями Исполнителя, письменно уведомить об этом Исполнителя до начала оказания услуги и (или) не использовать ее;

3.3.5. Добросовестно выполнять указания (рекомендации) Исполнителя (медицинских работников Исполнителя, предоставляющих Медицинские услуги), в том числе назначенного режима наблюдения (лечения);

3.3.6. В случае каких-либо сомнений в правильности избранной Исполнителем методики наблюдения (лечения), а также применяемых лекарственных средств и других назначений или несогласия с ними незамедлительно обращаться к руководству Клиники (Главному врачу или его заместителям) для разрешением указанных вопросов;

3.3.7. Своевременно оплачивать Исполнителю Медицинские услуги в сроки и порядке, предусмотренные настоящим Договором;

3.4. Пациент имеет право:

3.4.1. Получить по требованию от Исполнителя полную и всестороннюю информацию о состоянии здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах диагностики и лечения, о возможных осложнениях (риске), возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения; об используемых (назначаемых) при предоставлении медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению;

3.4.2. Получать квалифицированную Медицинскую помощь в соответствии с условиями настоящего Договора, а также отказаться от ее получения;

3.4.3. Непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. По требованию Пациента ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Копии медицинских документов предоставляются в порядке, определенном в Клинике. Информация, содержащаяся в медицинских документах Пациента, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия Пациента только по основаниям, предусмотренным нормами действующего законодательства РФ;

3 4.4. Реализовывать иные права, предусмотренные действующим законодательством РФ.

  1. ЦЕНЫ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

4.1. Стоимость медицинских услуг определяется в соответствии с действующим Прейскурантом Клиники на дату оказания медицинской услуги и указывается в счете на оплату и кассовом чеке. Стоимость медицинских услуг НДС не облагается в соответствии с п.п. 2 п. 2 ст. 149 НК РФ

4.2. Оплата Медицинских услуг осуществляется Пациентом в Клинике в порядке 100 % предварительной оплаты непосредственно перед оказанием медицинской услуги. Оплата производится в рублях наличными денежными средствами или с использованием банковской карты через кассу Исполнителя.

4.3. Услуги Клиники (полностью или частично) по настоящему Договору могут быть оплачены за счет личных средств Пациента, средств иных физических и юридических лиц, в том числе страховыми организациями по программам добровольного медицинского страхования, работодателем или иным лицом. Оплата Услуг Клиники в этом случае будет считаться оплатой Услуг Клиники для Пациента, и не будет считаться основанием для предоставления услуг Клиники лицу, осуществившему оплату.

4.4. По факту оказания медицинских услуг Стороны подписывают Акт об оказании услуг, который является подтверждением оказания услуг Исполнителем Пациенту и основанием для окончательных расчетов.

4.5. В случае несогласия Заказчика с содержанием Акта, а также наличия претензий к качеству и срокам оказания услуг, Заказчик обязан в день получения Акта сообщить Исполнителю о наличии возражений, о чем Заказчиком и (или) уполномоченным лицом Исполнителя делается соответствующая отметка в Акте. Если по истечении трех рабочих дней с момента получения Акта Заказчик не представит Исполнителю мотивированные письменные возражения на Акт, указанные в Акте медицинские услуги считаются оказанными в срок, в необходимом объеме и с надлежащим качеством, а Акт считается согласованным обеими Сторонами, и является основанием для расчетов.

4.6. При невозможности вручения Акта непосредственно Пациенту по окончанию предоставления медицинских услуг Исполнитель направляет Акт по адресу места жительства, указанному при заключении настоящего Договора, или по адресу электронной почты Заказчика, указанному при заключении настоящего Договора.

4.7. Если по истечении 20 (Двадцати) календарных дней с момента направления Акта, Заказчик не представит Исполнителю подписанный Акт или мотивированные письменные возражения на Акт, указанные в Акте медицинские услуги считаются оказанными в срок, в необходимом объеме и с надлежащим качеством, а Акт считается согласованным обеими Сторонами и является основанием для расчетов.

4.8. В случае непоступления оплаты в соответствии с условиями договора оказание услуг может быть приостановлено до поступления платежа.

  1. СРОКИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА

5.1. Настоящий договор заключено на неопределенный срок.

5.2. Настоящий Договор может быть расторгнут в порядке, установленном действующим законодательством РФ.

  1. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

6.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору Исполнитель несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством РФ.

6.2. Вред, причиненный жизни или здоровью Пациента в результате предоставления некачественных медицинских услуг, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с действующим законодательством РФ.

6.3. Исполнитель освобождается от ответственности за неоказание или ненадлежащее оказание медицинской помощи, если докажет, что неоказание или ненадлежащее оказание произошло вследствие нарушения Пациентом условий настоящего Договора, в т.ч., но не ограничиваясь: несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя, назначенного режима наблюдения (лечения), непредоставление Исполнителю или предоставление несоответствующих действительности сведений и информации, необходимых для качественного оказания медицинских услуг.

6.4. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное невыполнение обязательств, если оно явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы (форс-мажор): стихийные бедствия, эпидемии, наводнения, землетрясения, пожары, забастовки, изменение законодательства РФ, распоряжения и акты государственных и судебных органов, иные события, не подлежащие контролю Сторон.

6.5. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное невыполнение обязательств при наличии и/или наступлении обстоятельств, которые на современном уровне развития медицинской науки и практики не могут быть однозначно спрогнозированы, диагностированы и предотвращены. Стороны своевременно извещают друг друга о наступлении и прекращении вышеуказанных обстоятельств.

  1. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

7.1. Все возникшие претензии и споры разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке в соответствии с законодательством РФ.

7.2. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и Федеральным законом от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Пациент дает согласие на обработку, в том числе автоматизированную, своих персональных данных.

7.3. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой стороны.

7.4. К настоящему Договору прилагается и является его неотъемлемой частью:

— Приложение № 1 — Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

— Приложение № 2 — Уведомление о фактах, способных оказать влияние на методы лечения.

— Приложение № 3 — Согласие на обработку персональных данных.

7.5. До заключения настоящего Договора Пациент ознакомлен и уведомлен:

— о том, что граждане РФ вправе получать медицинскую помощь бесплатно в организациях здравоохранения, которые предоставляют указанные услуги по программам государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в объеме и порядке, установленном действующим законодательством РФ;

— о перечне и стоимости медицинских услуг по Прейскуранту Клиники

Пациент
Адрес регистрации:
Адрес проживания:
Тел.
Подпись пациента: ____________________ Исполнитель:

ООО «К+К ИНВЕСТ»
Адрес: 119571, г. Москва, проспект Вернадского, дом 92, корпус 1
ИНН 7729746985 КПП 772901001
ОГРН 1137746658763
р/с 40702810838000025940  в ПАО «СБЕРБАНК » Г. МОСКВА
к/с 30101810400000000225
БИК 044525225
Лицензия № ЛО-77-01-009106 выдана Департаментом здравоохранения г. Москвы «03» октября 2014 года
тел. 8-495-120-02-05
Администратор (по доверенности № )Ф.И.О

Подпись________________________________

Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство* при оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Я_____________, именуемый(ая) в дальнейшем Пациент, в соответствии со ст. 20 ФЗ от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» настоящим заявлением выражаю добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство при оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в Клинике ООО «К+К ИНВЕСТ» (далее Клиника) и прошу персонал Клиники о проведении всех необходимых медицинских мероприятий.

  1. Я проинформирован(а) врачом о нижеследующем:

— что под медицинским вмешательством понимается выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинская манипуляция;

что в ходе оказания медицинской помощи могут проводиться:

— Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

— Осмотр, в том числе пальпация (метод врачебного исследования прощупыванием), перкуссия (метод врачебного исследования простукиванием), аускультация (метод врачебного исследования выслушиванием), риноскопия (метод исследования полости носа с помощью носовых зеркал и расширителей), фарингоскопия (метод визуального исследования глотки), ларингоскопия (метод визуального исследования гортани), вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование (исследование прямой кишки и окружающих ее органов и тканей).

— Антропометрические исследования (измерения веса, роста и других размеров тела).

— Термометрия (измерение температуры тела).

— Тонометрия (измерение давления).

— Неинвазивные (нехирургические) исследования органа зрения и зрительных функций.

— Неинвазивные (нехирургические) исследования органа слуха и слуховых функций.

— Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

— Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические, генетические.

— Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография (метод исследования функции легких), пневмотахометрия (исследование бронхов), пикфлуометрия (оценка бронхиальной обструкции при заболевании дыхательных путей), рэоэнцефалография (исследование сосудистой системы головного мозга), электроэнцефалография (исследование деятельности головного мозга), кардиотокография (для беременных).

— Рентгенологические методы обследования; в том числе компьютерная томография (метод послойного исследования органов и тканей); рентгенография (метод рентгенографического исследования, при котором получают фиксированное изображение исследуемого объекта при помощи рентгеновских лучей).

— ультразвуковые исследования, допплерографические исследования (исследование кровотоков).

— Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

— Медицинский массаж.

— Лечебная физкультура.

  1. Мне даны разъяснения, которые мною осознаны и понятны:

— о планируемой тактике и объеме медицинских мероприятий;

— о возможности предоставления бесплатных медицинских услуг в государственных и муниципальных организациях здравоохранения в рамках государственных программ получения бесплатной медицинской помощи;

— о необходимости проинформировать врача обо всех известных мне данных о моем состоянии здоровья, состоянии здоровья ближайших родственников, в т.ч. об имеющейся в анамнезе патологии, перенесенных или имеющихся заболеваниях, инфекциях, аллергических реакциях, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в семье, а также иных факторах, которые могут повлиять на результат оказание медицинских услуг, в том числе об употреблении алкоголя, наркотических препаратов или токсических средств;

— что проводимое лечение не гарантирует 100% результат и что при проведении медицинских манипуляций и после их, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде возможны различные осложнения;

— что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, Исполнитель не несет ответственности за их возникновение;

— что для получения лучших результатов лечения должны исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей;

— что отказ от выполнения назначений и рекомендаций врачей, необходимого лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное бесконтрольное самостоятельное лечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента;

— что в случаях несоблюдения предписаний врача, отказа от проведения необходимых осмотров, консультаций врачей-специалистов, обследований и исследований, Правил оказания услуг Клиники, Правил внутреннего распорядка, врачом по согласованию с Главным врачом может быть принято решение об отказе от оказания медицинских услуг.

  1. Я подтверждаю:

— что внимательно прочел(ла) текст настоящего заявления и понял(а) всю информацию, представленную сотрудниками Клиники;

— что имел(а) возможность обсудить с врачом интересующие или непонятные вопросы в области медицины;

— что на все заданные вопросы получил(а) удовлетворившие меня ответы;

— что мне понятен смысл всех терминов, употребляемых в настоящем заявлении;

— что ознакомлен(а) с Правилами внутреннего распорядка, Правилами оказания услуг Клиники;

— что мне разъяснено и понятно, что в случае отказа от предложенной врачом дополнительной медицинской услуги, я должен(на) письменно уведомить об этом врача или не использовать дополнительную медицинскую услугу.

— что, получив от сотрудников Клиники полную информацию о возможности и условиях предоставления гражданам РФ бесплатных медицинских услуг в государственных и муниципальных организациях здравоохранения в рамках государственных программ получения бесплатной медицинской помощи, я выражаю свое волеизъявление на оказание мне платных медицинских услуг и согласен(а) их оплатить;

— что ознакомлен(а) сотрудниками Клиники с действующим Прейскурантом Клиники на медицинские услуги и порядком оплаты.

На основании вышеизложенного, я добровольно и осознанно принимаю решение и даю добровольное информированное согласие на получение платных медицинских услуг в Клинике ООО «К+К ИНВЕСТ» и проведение мне всех необходимых медицинских вмешательств, в том числе, но не ограничиваясь: проведение опросов, осмотров и консультаций врачей, проведение антропометрических исследований, термометрии, тонометрии, неинвазивных (нехирургических) исследований органа зрения и зрительных функций, органа слуха и слуховых функций, проведение исследований функций нервной системы, лабораторных методов обследования, проведение функциональных методов обследования, рентгенологических методов обследования, ультразвуковых исследований и других, а также необходимых по медицинским показаниям дополнительных медицинских вмешательств, которые могут потребоваться мне по состоянию здоровья.

Адрес электронной почты и телефоны, по которым сотрудники Клиники могут сообщить важную для меня информацию (по e-mail, СМС, телефону — нужное подчеркнуть):________________________________________________________________________________

Пациент: ___________________________ Дата

Я свидетельствую, что дал разъяснения Пациенту о целях, характере, ходе и объеме планируемых в ходе оказания медицинских услуг медицинских вмешательств, а также способах и риске их проведения, дал ответы на все интересующие вопросы.

Врач Клиники: ________________________ (_______________________)

(подпись) (ФИО)

Приложение № 2
к Договору № ___
от _________

Я________________, настоящим уведомляю Исполнителя о следующих фактах, способных оказать влияние на методы лечения Потребителя:

— Наличие у Пациента индивидуальной непереносимости или аллергические реакции на следующие продукты и/или лекарства:

___________________________________________________

(при отсутствии указать слово «НЕТ»)

— Наличие у Пациента в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний, СПИД (ВИЧ-инфекции):

___________________________________________________

(при отсутствии указать слово «НЕТ»)

— Наличие у Пациента в настоящее время иных заболевании и состояний, способных влиять на методы лечения, а также на здоровье окружающих лиц:

___________________________________________________

(при отсутствии указать слово «НЕТ»)

Пациент ______________________________

Приложение № 3
к Договору № _____

от __________

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, _________________, именуемый(ая) в дальнейшем Пациент, в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006 г. «О защите персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку медицинской организацией ООО «К+К Инвест» (далее — Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, электронный адрес, реквизиты полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья (представляемого мною лица), заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором мне (представляемому мною лица) медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои (представляемого мною лица) персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего (представляемого мною лица) обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными (представляемого мною лица), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные (представляемого мною лица) посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.

Срок хранения моих персональных данных (представляемого мною лица) соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (двадцать пять лет — для стационара, пять лет — для поликлиники).

Передача моих персональных данных (представляемого мною лица) иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной ______________ и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Пациент ______________________________

(подпись)

Запись на прием