ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ О ВЕДЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

К ДОГОВОРУ № _____ ОБ ОКАЗАНИИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

г.Москва                                                            «__» __________ 20___г.

Общество с ограниченной ответственностью «К+К ИНВЕСТ» (Лицензия № ЛО-77-01-009106 выдана Департаментом здравоохранения г. Москвы «03» октября 2014 г. (далее «Лицензия»)), именуемое в дальнейшем «Исполнитель» в лице Генерального директора Херсонской Екатерины Борисовны, действующего на основании Устава, с одной стороны, и _______________,., именуемая в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, вместе именуемые «Стороны», заключили настоящее Дополнительное соглашение о ведении беременности (далее Соглашение) к Договору № _____ об оказании амбулаторно-поликлинической медицинской помощи от «___»_________201 г. (далее Договор) о нижеследующем:

1.1 Основанием для оказания медицинских услуг по программам ведения беременности является наличие между Пациентом и ООО «К+К ИНВЕСТ» настоящего Соглашения о ведении беременности, заключаемого после консультативного приема Пациента врачом акушером-гинекологом и проведения УЗ-исследования.

1.2 Стороны пришли к соглашению, что Пациент приобретает следующую Программу «Ведение беременности»_______________ (Приложение к Соглашению № 1)

1.3 Стоимость Услуг Клиники в соответствии с выбранной Программой «Ведение беременности» с учетом скидки 20%, предоставляемой по Программе, составляет _________________ (______________________________________________) рублей. (НДС не облагается (в соответствии с п.п. 2 п. 2 ст. 149 НК РФ)). Указанная Стоимость медицинских услуг в связи со спецификой оказания медицинских услуг не является окончательной. Оплата Медицинских услуг осуществляется в Клинике в порядке 100 % предварительной оплаты в день подписания Соглашения.

1.4 Оказание Пациенту медицинских услуг по Программе «Ведение беременности» осуществляется амбулаторно (т. е. в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) в Клинике «Доктор Мир» (далее Клиника).

1.5 Рекомендованный объем (перечень и количество) медицинских услуг, кратность, периодичность а также сроки их оказания определяются видом Программы и назначениями лечащего врача. Медицинские услуги предоставляются Пациенту в объеме, соответствующем сумме произведенной им предварительной оплаты. В стоимость Услуг Клиники включено: проведение консультаций индивидуальным врачом акушером-гинекологом в количестве согласно выбранной Пациентом Программы; проведение консультаций врачей — специалистов в количестве согласно выбранной Пациентом Программы; проведение лабораторных и функциональных исследований в количестве согласно выбранной Пациентом Программы, иные медицинские услуги, предусмотренные выбранной Пациентом Программой, в количестве, указанном в Программе.

1.6. Медицинские услуги, не предусмотренные Программой, или оказанные в большем, чем предусмотрено программой количестве и объеме (дополнительные услуги), по назначению врача в рамках ведения беременности оказываются Пациенту при условии дополнительной оплаты в порядке, предусмотренном п.п.4.1 — 4.3. Договора со скидкой 7%. В рамках ведения беременности не оказываются услуги по косметологии.

1.7. Пациенту в случае его волеизъявления на оказание платной медицинской услуги в рамках ведения беременности без назначения лечащего врача такая услуга оказывается при условии ее дополнительной оплаты в соответствии с п.п.4.1 — 4.3. Договора без скидки. В рамках ведения беременности не оказываются услуги по косметологии.

1.8. При оказании Исполнителем Пациенту медицинских услуг на сумму произведенной им предварительной оплаты и завершении Программы «Ведение беременности» Исполнитель уведомляет об этом Пациента при его обращении в Клинику или адресу электронной почты, указанному в Договоре. Медицинские услуги считаются оказанными в срок, в необходимом объеме и с надлежащим качеством.

1.9. В случае досрочного расторжения Договора Пациентом, уплаченные денежные средства возвращаются за вычетом стоимости уже оказанных Услуг Клиники и фактически понесенных Исполнителем расходов по выполнению условий и положений настоящего Договора. При этом расчет фактически оказанных услуг осуществляется Исполнителем на основании Прейскуранта, действующего на дату оказания услуг, без учета скидки, предусмотренной Программой.

1.10. Если по окончании срока действия Договора стоимость оказанных медицинских услуг окажется меньше суммы внесенной предварительной оплаты, Пациент вправе по письменному заявлению потребовать от Исполнителя возврата неиспользованных денежных средств или их зачета в счет оказания медицинских услуг по иным договорам с Исполнителем.

1.11 Расчеты, определенные п.п. 1.9-1.10 Соглашения, осуществляются не позднее 45 (сорока пяти) рабочих дней с даты расторжения или окончания настоящего Договора.

2. Все остальные условия Договора, не затронутые настоящим Соглашением, сохраняются без изменений и дополнений и Стороны подтверждают свои обязательства по Договору.

3. Настоящее Соглашение является неотъемлемой частью Договора №____________ от _______________________

4. Настоящее Соглашение вступает в силу с момента его подписания.

5. Срок, в течение которого Пациенту могут оказываться Услуги Клиники и Дополнительные услуги на условиях Соглашения установлен с ______________________________________________г. по ____________________________________________г. в соответствии с выбранной Программой «Ведение беременности».

6. Настоящее Соглашение составлено в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

Пациент:
Адрес регистрации:
Адрес проживания:
Тел.
Подпись пациента: ____________________

Исполнитель:
ООО «К+К ИНВЕСТ»
Адрес: 119571, г. Москва, проспект Вернадского, дом 92, корпус 1
ИНН 7729746985 КПП 772901001
ОГРН 1137746658763
р/с 40702810838000025940  в ПАО «СБЕРБАНК » Г. МОСКВА
к/с 30101810400000000225
БИК 044525225
Лицензия № ЛО-77-01-009106 выдана Департаментом здравоохранения г. Москвы «03» октября 2014 года
тел. 8-495-120-02-05
Администратор (по доверенности № )
Ф.И.О

Подпись________________________________

Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство* при ведении беременности

Я, ____(Ф.И.О.,дата рождения), именуемая в дальнейшем Пациент, в соответствии со ст. 20 ФЗ от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» настоящим заявлением выражаю добровольное информированное согласие на оказание мне в Клинике «Доктор Мир» ООО «К+К ИНВЕСТ» медицинской помощи по ведению беременности.

1. Я проинформирована врачом о нижеследующем:

— о том, что основной задачей наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных;

— об общих схемах динамического наблюдения беременных, утвержденных Приказом Минздрава РФ от 1.11.2012г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по программа «Акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», а также намеченным мне планом ведения беременности;

— о том, что при физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся: врачом акушером-гинекологом — не менее десяти раз; обязательно врачом-терапевтом, врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом; другими специалистами — по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

— о необходимости проведения лабораторных исследований:

1) крови (в т. ч.: клинический анализ крови (не менее 3 раз), биохимия крови; анализ крови на резус-фактор и группу крови; анализ крови на RW, ВИЧ, HBS, HCV (3 раза — при первом посещении, при сроке 30 недель беременности, за 2-3 недели до родов); анализ крови на половые инфекции, коагулограмма; анализы крови на маркеры генетической патологии плода, анализ крови на токсоплазмоз; анализ крови на гормоны щитовидной железы, гормональные маркеры невынашивания беременности, АФС;

2) общего анализа мочи;

3) исследований мазка из влагалища на флору, цитологических исследований из цервикального канала и шейки матки; бактериологического исследования из цервикального канала с исследованием чувствительности к антибиотикам;

— о необходимости проведения ультразвуковых и функциональных исследований: УЗИ беременных (не менее 3 раз: в 11-14 недель, 20-22 недели и 32-34 недели), кардиотокограммы (КТГ), ЭКГ, допплерометрии;

— о том, что при выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений врача акушера-гинеколога увеличивается и определяется врачом акушером-гинекологом индивидуально;

— о том, что в зависимости от результатов исследований и обследований мне может быть назначено проведение дополнительных исследований и осмотров врачами-специалистами, а также в соответствии с медицинскими показаниями проведение медикаментозной терапии и (или) стационарного лечения (госпитализации);

— о необходимости добросовестно выполнять все указания и назначения врача акушера-гинеколога и других врачей-специалистов, в том числе по проведению дополнительных исследований и осмотров;

— о том, что несоблюдение назначений (рекомендаций) врачей, в том числе назначенного режима наблюдения (обследования) могут снизить качество наблюдения женщины в период беременности, повлечь за собой невозможность его осуществления и завершения в установленные сроки, отрицательно сказаться на состоянии здоровья женщины и (или) ее будущего ребенка.

2. Мне даны разъяснения:

— о целях, характере, ходе и объеме планируемых в ходе ведения беременности медицинских мероприятий, а также способы их проведения;

— о последствиях отказа от проведения необходимых осмотров, консультаций врачей-специалистов, обследований и исследований;

— о необходимости предоставления врачу достоверных данных о состоянии своего здоровья, семейном, акушерско-гинекологическом анамнезе, состоянии здоровья мужа (биологического отца), а также наличии профессиональных вредностей и вредных привычек.

3. Я обязуюсь проинформировать врача:

— о семейном анамнезе (в т.ч наличие у близких родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний, многоплодной беременности, наличии в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями);

— о перенесенных мною и (или) имеющихся заболеваниях, в т.ч. краснухе, токсоплазмозе, генитальном герпесе, цитомегаловирусной инфекции, хроническом тонзиллите, болезнях почек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной, онкологической патологии, повышенной кровоточивости, перенесенных операциях, переливании крови, аллергических реакциях, а также об употреблении табака, алкоголя, наркотических или токсических средств;

— об акушерско-гинекологическом анамнезе, в т.ч. сведения об особенностях менструального цикла, о количестве беременностей, интервалах между ними, продолжительности, течении и их исходах, осложнениях в родах и послеродовом периоде, массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей; наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем (генитального герпеса, гонореи, сифилиса, хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, ВИЧ/СПИД –инфекции, гепатита В и С), использовании контрацептивных средств.

4. Я подтверждаю:

— что внимательно прочла текст настоящего заявления и поняла всю информацию, представленную мне сотрудниками ООО «К+К ИНВЕСТ»;

— что я имела возможность обсудить с врачом интересующие или непонятные вопросы в области акушерства, связанные с ведением беременности;

— что на все заданные вопросы я получила удовлетворившие меня ответы;

— что мне понятен смысл всех терминов, употребляемых в настоящем заявлении;

— что, получив от сотрудников ООО «К+К ИНВЕСТ» полную информацию о возможности и условиях предоставления гражданам РФ бесплатных медицинских услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования, я выражаю свое волеизъявление на оказание мне платных медицинских услуг и согласна их оплатить;

— что ознакомлена сотрудниками ООО «К+К ИНВЕСТ» с действующим Прейскурантом ООО «К+К ИНВЕСТ» на медицинские услуги и порядком оплаты.

На основании вышеизложенного, я добровольно и осознанно даю информированное согласие на оказание платной медицинской помощи по ведению беременности в ООО «К+К ИНВЕСТ» , в связи с чем выражаю согласие на проведение мне в процессе ведения беременности любых необходимых для этого медицинских вмешательств, в том числе, но не ограничиваясь: проведение осмотров и консультаций акушера-гинеколога и других врачей-специалистов; забор и проведение лабораторных исследований, в т.ч. но, не ограничиваясь: крови, мочи; отделяемого уретры, цервикального канала, влагалища, шейки матки, генетической патологии плода; проведение ультразвуковых и функциональных исследований (в т.ч.: КТГ, ЭКГ, допплерометрии); проведения медикаментозной терапии и (или) стационарного лечения, а также дополнительных медицинских вмешательств, которые могут потребоваться при выявлении соматической или акушерской патологии, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций, связанных с протеканием беременности.

5. Я проинформирована, что согласно приказу № 624н от 29.06.2011 г. Минздравсоцразвития «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности» выдача листка нетрудоспособности по беременности и родам производится строго в 30 недель беременности, при многоплодной беременности – в 28 недель беременности. При изменении места работы, во время действия договора на ведение беременности, необходимо незамедлительно сообщить об этом в администрацию ООО «К+К ИНВЕСТ», указать новое место работы и должность и оформить заявление установленного образца. При трудоустройстве, во время действия договора на ведение беременности, для получения листка нетрудоспособности (оформление до- и послеродового отпуска) следует предоставить в администрацию ООО «К+К ИНВЕСТ» справку с места работы.

Адрес электронной почты и телефоны, по которым сотрудники Клиники могут сообщить важную для меня информацию (по e-mail, СМС, телефону — нужное подчеркнуть):____________________

Пациент: ___________________________ Дата

Я свидетельствую, что дал разъяснения Пациенту о целях, характере, ходе и объеме планируемых в ходе оказания медицинских услуг медицинских вмешательств, а также способах и риске их проведения, дал ответы на все интересующие вопросы.

Врач акушер-гинеколог ООО «К+К ИНВЕСТ»: ________________________ (_______________________)

(подпись) (ФИО)

*Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) манипуляций, а также искусственное прерывание беременности (ст. 2 ФЗ от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Запись на прием