ДОГОВОР №
НА ОКАЗАНИЕ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
ПРИ ВЕДЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

г. Москва «»__________ 201_ г.

 

Общество с ограниченной ответственностью «К+К ИНВЕСТ» (Лицензия № ЛО-77-01-014722 выдана Департаментом здравоохранения г. Москвы «24» августа 2017 года (далее «Лицензия»)), именуемое в дальнейшем «Исполнитель» в лице Генерального директора Херсонской Екатерины Борисовны, действующего на основании Устава, с одной стороны, и г-жа _________________, именуемая в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, вместе именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1.ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Исполнитель обязуется оказывает Пациенту медицинские услуги по медицинской помощи (далее «Медицинская помощь»/«Услуги Клиники») в объеме, порядке и на условиях, предусмотренных настоящим Договором и выбранной Пациентом Программой оказания медицинской помощи (далее «Программа»), а Пациент обязуется оплатить Медицинскую помощь в порядке и на условиях, определенных настоящим Договором.

1.2. Медицинская помощь предоставляется путем выполнения работ (оказания услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в Лицензии согласно Программе (п. 1.5).

1.3. Медицинская помощь оказывается Исполнителем амбулаторно в Клинике «Доктор Мир» («КЛИНИКА»), расположенном по адресу: 119571, г. Москва, проспект Вернадского, дом 92, корпус 1, в порядке, предусмотренном выбранной Пациентом Программой.

1.4. Рекомендованный объем (перечень и количество) медицинских услуг,  кратность,  периодичность и сроки  их оказания определяются видом  Программы и назначениями лечащего врача.

1.5. На условиях настоящего Договора Пациент приобретает следующую Программу: ______________ (Приложение №1 к Договору).

  1. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ КЛИНИКИ

2.1. Основанием для оказания платной Медицинской помощи является:

— Наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности;

— Наличие информированного добровольного согласия Пациента на медицинское  вмешательство, оформляемого в порядке, предусмотренном нормами действующего законодательства РФ;

— Добровольное желание Пациента получить Услуги КЛИНИКА за плату, которое подтверждается подписанием настоящего Договора со стороны Пациента;

— Проведение Пациенту консультационного приема соответствующим врачом-специалистом и необходимого ультразвукового и (или) функционального исследования в КЛИНИКА для заключения настоящего Договора  и предоставления соответствующей состоянию Пациента Медицинской помощи;

— Предъявление Пациентом  документов, удостоверяющих его личность со сведениями о Ф.И.О.,  возрасте,  месте регистрации по месту жительства и (или) пребывания;

— Исполнение Пациентом условий и обязанностей по настоящему Договору.

2.2. Исполнитель оказывает Медицинскую помощь в соответствии с требованиями к осуществлению медицинской деятельности, в т.ч. порядками и стандартами медицинской помощи, установленными законодательством  Российской Федерации.

2.3. Настоящим Договором не предусмотрено оказание медицинской помощи при наличии следующих заболеваний и связанных с ними осложнений: особо опасные инфекции, врожденные пороки, аномалии развития, заболевания, связанные с последствиями радиоактивных и однотипных с ним облучений, онкологические заболевания, тяжелые соматические заболевания; психические заболевания, венерические заболевания, ВИЧ инфекция, неотложные состояния, являющиеся компетенцией служб «скорой помощи», за исключением экстренной медицинской помощи, травмы всех видов и прочие заболевания, либо связанные с ними осложнения.

Наступление или выявление в процессе действия настоящего Договора указанных заболеваний и/или связанных с ними осложнений является основанием для отказа Исполнителем от исполнения настоящего Договора в одностороннем порядке (п. 5.2) при условии соблюдения одного или нескольких условий пунктов 3.2.3-3.2.4.

2.4. Пациент имеет право по своему усмотрению отказаться от оказания Медицинских услуг или потребовать их прекращения. Отказ  Пациента от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме,  подписывается Пациентом и медицинским работником Исполнителя и хранится в медицинской документации Пациента.

2.5. В случаях несоблюдения Пациентом указаний (рекомендаций) медицинского работника Исполнителя, в том числе назначенного режима наблюдения (лечения), Правил оказания услуг КЛИНИКА или Правил внутреннего распорядка КЛИНИКА, Лечащий врач вправе по согласованию с Главным врачом принять решение об отказе от наблюдения и лечения Пациента, если это не угрожает жизни Пациента. Решение Лечащего врача об отказе от наблюдения и лечения Пациента является основанием для расторжения Исполнителем настоящего Договора в одностороннем порядке (п. 5.2.).

2.6. Правила оказания услуг КЛИНИКА 1.1. («Правила оказания услуг») прилагается к настоящему Договору (Приложение №2) и является его неотъемлемой частью.

  1. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

3.1. Исполнитель обязуется:

3.1.1. Проводить консультации, осмотры врачами-специалистами, комплексы инструментальных, лабораторных и прочих мероприятий в объеме и на условиях, предусмотренных настоящим Договором;

3.1.2. Оказывать качественную и квалифицированную медицинскую помощь в соответствии с условиями настоящего Договора;

3.1.3. Информировать Пациента по его требованию о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах рекомендуемого ему лечения, о возможных осложнениях (риске), возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;

3.1.4. Информировать Пациента по мере необходимости о возможности проведения дополнительных методов обследования и лечебно-диагностических мероприятий;

3.1.5. Обеспечить Пациента в любой доступной форме бесплатной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении Исполнителя (месте его государственной регистрации), перечне медицинских услуг и их стоимости, об условиях предоставления и получения медицинской помощи, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов;

3.1.6. Обеспечить выполнение принятых по настоящему Договору обязательств, в т.ч. с привлечением соисполнителей (врачей-специалистов или  организаций  здравоохранения), специализирующихся на оказании медицинских   услуг и  обладающих необходимыми разрешениями на оказание соответствующих медицинских услуг;

3.1.7. Соблюдать установленные законодательством РФ требования к оформлению и ведению медицинской документации, учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их предоставления

3.1.8.Соблюдать врачебную тайну, не допускать разглашение сведений, составляющих врачебную тайну (информацию о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе и иные сведения, полученные при оказании медицинской помощи);

3.1.9. Соблюдать конфиденциальность персональных данных Пациента.

3.2. Исполнитель имеет право:

3.2.1. Изменить (дополнить) по согласованию с Пациентом объем и иные условия получения медицинской помощи по Программе, предусмотренной настоящим договором («Дополнительные услуги»). Порядок расчетов в этом случае определен разделом 4 настоящего Договора. При этом согласие Пациента на оказание ему Дополнительных медицинских услуг по Договору считается полученным при использовании (оказании) Пациенту Дополнительных услуг;

3.2.2. Привлекать соисполнителей (врачей-специалистов или  организаций  здравоохранения), специализирующихся на оказании медицинских   услуг и  обладающих необходимыми разрешениями на оказание соответствующих медицинских услуг;

3.2.3. Рекомендовать (направить) Пациента для  проведения дополнительных консультаций и (или) других видов медицинской помощи в другие организации здравоохранения;

3.2.4. Рекомендовать (направить) Пациента на госпитализацию в другие специализированные стационары при условии наличия медицинских показаний и выявления состояний, требующих госпитализации и не входящих в компетенцию КЛИНИКИ, в т.ч. состояний, определенных в п.2.3.Договора. Госпитализация не входит в объем приобретенной программы;

3.2.5. Отказаться в одностороннем порядке от исполнения настоящего Договора по основаниям, определенным п. 5.2 настоящего Договора;

3.2.6. Реализовывать иные права, предусмотренные действующим  законодательством РФ.

 

3.3. Пациент обязуется:

 

3.3.1. Предоставить необходимую и достоверную информацию, обеспечивающую качественное предоставление медицинских услуг: о состоянии своего здоровья и здоровья ближайших родственников, об имеющейся в анамнезе патологии, перенесенных или имеющихся заболеваниях, инфекциях,  наличии вредных привычек и профессиональных вредностей, аллергических реакциях, а также предоставить Исполнителю информацию  для связи  (адрес электронной почты, номера телефонов, фактический адрес проживания);

3.3.2.  Оформить в установленном законом порядке информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства;

3.3.3. Посещать КЛИНИКУ для проведения осмотров, процедур, консультаций, исследований и т.п. по назначению врачей Исполнителя в предварительно согласованные  сроки и время. В случае невозможности явки заблаговременно в срок, не позднее, чем за 3 часа до согласованного времени оказания медицинских услуг,  предупредить Исполнителя об этом;

3.3.4. Внимательно ознакомиться с  перечнем и стоимостью медицинских услуг по Прейскуранту КЛИНИКИ и порядком их оказания.  В случае несогласия с назначениями Исполнителя, являющимися Дополнительными услугами, письменно уведомить об этом Исполнителя до начала оказания услуги и (или) не использовать ее;

3.3.5. Добросовестно выполнять указания (рекомендации) Исполнителя (медицинских работников Исполнителя, предоставляющих Медицинские услуги), в том числе назначенного режима наблюдения (лечения);

3.3.6. В случае каких-либо сомнений в правильности избранной Исполнителем методики наблюдения (лечения), а также применяемых лекарственных средств и других назначений или  несогласия с ними незамедлительно обращаться к руководству КЛИНИКИ (Главному врачу или его заместителям) для разрешением указанных вопросов;

3.3.7. В случае несогласия с указаниями (назначениями) лечащего врача (врачебного персонала), а также несогласия на оказание Дополнительных медицинских услуг Пациент обязан незамедлительно, т.е. до начала оказания услуги,  письменно уведомить об этом лечащего врача, руководство КЛИНИКИ (Главного врача/Заместителя Главного врача);

3.3.8. Своевременно оплачивать Исполнителю  Медицинские услуги в сроки и порядке, предусмотренные настоящим Договором;

3.3.9. Выполнять иные обязанности, определенные действующим законодательством, положениями настоящего Договора, в т.ч.  Правилами оказания медицинских услуг КЛИНИКИ.

 

3.4. Пациент имеет право:

3.4.1. Получить по требованию от Исполнителя полную и всестороннюю информацию о состоянии  здоровья, включая сведения о результатах обследования,  диагнозе, методах диагностики и лечения, о возможных осложнениях (риске), возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения; об используемых (назначаемых) при предоставлении медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению;

3.4.2. Получать квалифицированную Медицинскую помощь в соответствии с условиями настоящего Договора, а также отказаться от ее получения;

3.4.3. Непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. По требованию Пациента ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Копии медицинских документов предоставляются в порядке, определенном в КЛИНИКЕ. Информация, содержащаяся в медицинских документах Пациента, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия Пациента только по основаниям, предусмотренным нормами действующего законодательства;

3.4.4. При наличии соответствующих медицинских показаний и (или) волеизъявления Пациента получать дополнительные Медицинские услуги в большем, чем предусмотрено Программой  объеме или  не предусмотренные  Программой (далее «Дополнительные услуги»). Порядок расчетов в этом случае определен условиями раздела 4 настоящего Договора.  При этом согласие Пациентов на оказание им Дополнительных услуг  и дополнительную оплату  (при необходимости) стоимости указанных  медицинских услуг считается полученным при фактическом использовании (оказании) Пациенту Дополнительных услуг;

3.4.5. Реализовывать иные права, предусмотренные  действующим законодательством РФ.

 

  1. ЦЕНЫ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

4.1. Стоимость Услуг по настоящему Договору  в соответствии с выбранной Программой с учетом скидки 20% составляет  ___________________ (________________________________________________________________) рублей. (НДС не облагается (в соответствии с п.п. 2 п. 2 ст. 149 НК РФ)). Данная сумма является фиксированной на весь срок действия Договора.

4.2. Оплата Медицинских услуг по настоящему Договору (п.4.1) осуществляется в КЛИНИКЕ в порядке 100 % предварительной оплаты в день подписания настоящего Договора. Оплата производится в рублях наличными денежными средствами или с использованием банковской карты через кассу Исполнителя. По согласованию сторон оплата Услуг КЛИНИКИ может осуществляться путем  безналичного перечисления денежных средств на расчетный счет  Исполнителя.

4.3. Услуги КЛИНИКИ (полностью или частично) по настоящему Договору могут быть оплачены за счет личных средств  Пациента, средств иных физических и юридических лиц, в том числе страховыми организациями по программам добровольного медицинского страхования, работодателем или иным лицом. Оплата Услуг КЛИНИКА в этом случае будет считаться оплатой Услуг КЛИНИКА для Пациента, и не будет считаться основанием для предоставления услуг КЛИНИКА лицу, осуществившему оплату.

4.4. Медицинские услуги, не предусмотренные Программой, или оказанные в большем, чем предусмотрено Программой количестве и объеме (дополнительные услуги), по назначению врача в рамках Договора оказываются Пациенту при условии дополнительной оплаты со скидкой в размере 7%. В рамках Договора не оказываются услуги по косметологии.

4.5. Пациенту могут предоставляться дополнительные медицинские услуги, не предусмотренные Программой, для чего им может вноситься в качестве авансового платежа денежная сумма, из которой списываются денежные суммы, подлежащие оплате Пациентом за предоставленные дополнительные медицинские услуги. Сумма авансового платежа может быть пополнена в любое время действия договора, а при его расторжении возвращается его неиспользованная часть. В случае пользования дополнительными медицинскими услугами в течение всего срока действия Договора, Пациенту предоставляется скидка в размере 7%. Однако в случае досрочного расторжения договора размер всех предоставленных скидок подлежит возврату или удерживается из сумм неиспользованных Пациентом денежных средств.

 

  1. СРОКИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА

5.1. Срок, в течение которого Пациенту могут оказываться Услуги КЛИНИКИ и Дополнительные услуги, на условиях настоящего Договора установлен с ________________ г. по____________________  г.(до предполагаемой/фактической даты  родов) при соблюдении соответствующих условий Раздела 4 договора.

5.2. Договор может быть расторгнут Исполнителем в одностороннем порядке в следующих случаях:

— нарушение Пациентом порядка и сроков оплаты оказанных Услуг КЛИНИКИ;

— нарушение Пациентом условий Правил оказания медицинской помощи и внутреннего распорядка и режима КЛИНИКИ;

— при решении Лечащего врача об отказе от наблюдения и лечения Пациента (п. 2.5);

— при наступлении обстоятельств, определенных п. 2.3;

— если стоимость услуг, оказанных Исполнителем по Договору, стала равной или превысила сумму, оплаченную Пациентом в качестве предварительной оплаты за оказание услуг, и дополнительной оплаты, предусмотренной п. 4.5. Договора, от Пациента не поступило;

-при неоднократном нарушении Пациентом своих обязательств, если такое нарушение создает препятствие для оказания Услуг КЛИНИКИ Исполнителем в порядке и на условиях, определенных настоящим Договором.

5.3. В случае досрочного расторжения Договора по заявлению Пациента или при наступлении случаев, предусмотренных в пп.2.3, 5.2, уплаченные денежные средства возвращаются за вычетом стоимости уже оказанных Услуг  и фактически понесенных Исполнителем расходов по выполнению условий и положений настоящего Договора. В случае расторжения договора из сумм, подлежащих возврату, удерживаются суммы всех предоставленных скидок за весь период пользования.

5.4. Если по окончании срока действия настоящего договора, стоимость оказанных медицинских услуг окажется меньше суммы внесенной предварительной оплаты Пациент вправе по письменному заявлению потребовать от  Исполнителя возврата неиспользованных  денежных средств или их зачета в счет оказания медицинских услуг по иным договорам с Исполнителем.

5.5.   В случае досрочного расторжения Договора Пациентом, уплаченные денежные средства возвращаются за вычетом стоимости уже оказанных услуг и сумм предоставленных скидок в течение 10 (десяти) рабочих дней с даты расторжения или окончания действия настоящего Договора.

5.6.   По факту оказания медицинских услуг Стороны подписывают Акт об оказании услуг, который является подтверждением оказания услуг Исполнителем Пациенту и основанием для окончательных расчетов. В случае несогласия Заказчика с содержанием Акта, а также наличия претензий к качеству и срокам оказания услуг, Заказчик обязан в день получения Акта сообщить Исполнителю о наличии возражений, о чем Заказчиком и (или) уполномоченным лицом Исполнителя делается соответствующая отметка в Акте. Если по истечении трех рабочих дней с момента получения Акта Заказчик не представит Исполнителю мотивированные письменные возражения на Акт, указанные в Акте медицинские услуги считаются оказанными в срок, в необходимом объеме и с надлежащим качеством, а Акт считается согласованным обеими Сторонами, и является основанием для расчетов.

5.7. При невозможности вручения Акта непосредственно Пациенту по окончанию предоставления медицинских услуг Исполнитель направляет Акт по адресу места жительства, указанному при заключении настоящего Договора, или по адресу электронной почты Заказчика, указанному при заключении настоящего Договора.

5.8. Если по истечении 20 (Двадцати) календарных дней с момента направления Акта, Заказчик не представит Исполнителю подписанный Акт или мотивированные письменные возражения на Акт, указанные в Акте медицинские услуги считаются оказанными в срок, в необходимом объеме и с надлежащим качеством, а Акт считается согласованным обеими Сторонами и является основанием для расчетов.

5.9. В случае непоступления оплаты в соответствии с условиями договора оказание услуг может быть приостановлено до поступления платежа.

  1. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

6.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору Исполнитель несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством РФ.

6.2. Вред, причиненный жизни или здоровью Пациента в результате предоставления некачественных медицинских услуг, подлежит возмещению Исполнителем в соответствии с действующим законодательством РФ.

6.3. Исполнитель освобождается от ответственности за неоказание или ненадлежащее оказание медицинской помощи, если докажет, что неоказание или ненадлежащее оказание произошло вследствие нарушения Пациентом условий настоящего Договора, в т.ч., но не ограничиваясь: несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя, назначенного режима наблюдения (лечения), непредоставление Исполнителю или предоставление несоответствующих действительности сведений и информации, необходимой для качественного оказания медицинских услуг.

6.4. В случае нарушения установленных Договором сроков  оплаты  оказанных медицинских услуг Исполнитель вправе потребовать с Пациента уплаты  неустойки в размере 0,03 % от суммы просроченного платежа за каждый день просрочки.

6.5. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное невыполнение обязательств, если оно явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы (форс-мажор): стихийные бедствия, эпидемии, наводнения, землетрясения, пожары, забастовки, изменение законодательства РФ, распоряжения и акты государственных и судебных органов, иные события, не подлежащие контролю Сторон.

6.6. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное невыполнение обязательств при наличии и/или наступлении обстоятельств, которые на современном уровне развития медицинской науки и практики не могут быть однозначно спрогнозированы, диагностированы и предотвращены. Стороны своевременно извещают друг друга о наступлении и прекращении вышеуказанных обстоятельств.

  1. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

7.1. Все возникшие претензии и споры разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке в соответствии с законодательством РФ.

7.2. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и Федеральным законом от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской  Федерации» Пациент дает согласие на обработку, в том числе автоматизированную, своих персональных данных.

7.3. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу,  по одному для каждой стороны.

7.4. К настоящему Договору прилагаются и являются его неотъемлемой частью:

— Приложение № 1 —  Программа оказания медицинской помощи;

— Приложение № 2 —  Правила оказания услуг КЛИНИКИ;

— Приложение № 3 —  Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство;

— Приложение №4 – Согласие на обработку персональных данный

— Приложение №5 —  Уведомление о фактах, способных оказать влияние на методы лечения.

7.5. До заключения настоящего Договора Пациент ознакомлен и уведомлен:

—  о том, что граждане РФ вправе получать медицинскую помощь бесплатно в организациях  здравоохранения, которые предоставляют указанные услуги по программам государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в объеме и порядке, установленном действующим законодательством РФ;

— о перечне и стоимости медицинских услуг  по Прейскуранту КЛИНИКА;

— о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций)  Исполнителя (медицинского работника, оказывающего медицинскую услугу), в том числе  назначенного режима наблюдения (лечения), могут снизить  качество предоставляемых медицинских услуг, повлечь за собой невозможность их завершения в срок и (или) отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента;

— о том, что предоставление  стационарной медицинской помощи Пациенту по настоящему Договору не предусмотрено, и в случае ее необходимости,  оказывается Пациенту по отдельному договору.

 

____________________________________

(ФИО, подпись)

 

 

  1. РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

 

Пациент:

Паспорт Адрес регистрации:

Адрес проживания:

Тел.  

 

Подпись пациента: ____________________

 

Плательщик:

Паспорт

Адрес регистрации:

Адрес проживания:

Тел.

 

Подпись плательщика: ____________________

 

Исполнитель:

ООО «К+К ИНВЕСТ»

Адрес: 119571, г. Москва, проспект Вернадского, дом 92, корпус 1

ИНН 7729746985 КПП 772901001

ОГРН 1137746658763

р/с 40702810838000025940 в ОАО «СБЕРБАНК РОССИИ» г. Москва

к/с 30101810400000000225

БИК 044525225

Лицензия № ЛО-77-01-014722 выдана Департаментом здравоохранения г. Москвы «24» августа 2017 года

тел. 8-495-120-02-05

Администратор

(по доверенности № от )

 

Ф.И.О.

Подпись__________________________________

 

 

Приложение № 2
к Договору №
от « »_______201_ г.

ПРАВИЛА ОКАЗАНИЯ УСЛУГ КЛИНИКИ ООО «К+К ИНВЕСТ»
ПО ДОГОВОРАМ «ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ»

  1. Порядок и условия оказания медицинских услуг в КЛИНИКЕ.

1.1. Основанием для оказания медицинских услуг по индивидуальному ведению беременности является наличие между Пациентом и ООО «К+К ИНВЕСТ» Договора на оказание медицинских услуг «Ведение беременности», заключаемого после консультативного приема Пациента врачом акушером-гинекологом и проведение УЗ-исследования.

1.2. Оказание Пациенту медицинских услуг по Договорам «Индивидуальное ведение беременности» осуществляется амбулаторно (т. е. в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) в Клинике «Доктор Мир» (далее «КЛИНИКА»).

1.3. Для оказания медицинских услуг по Программе ведению беременности Пациент обращается в регистратуру КЛИНИКИ, обеспечивающую предварительную запись на прием к врачу. Предварительная запись на прием к врачу осуществляется как при непосредственном обращении Пациента, так и по телефону:8 (495) 120-02-05. При первичном обращении в регистратуре Пациенту заводится медицинская карта.

1.4. Информацию о порядке приема врачей-специалистов с указанием часов приема и номеров кабинетов, порядке предварительной записи на прием к врачам, а также о порядке проведения лабораторных, инструментальных мероприятиях Пациент может получить в регистратуре в устной форме и наглядно — на информационных стендах, расположенных в регистратуре, а также на сайте www.doctormir.ru

1.5. Для оказания медицинской помощи Пациент обязан посещать КЛИНИКУ строго в предварительно согласованные  сроки и время. В случае невозможности явки заблаговременно в срок, не позднее, чем за 3 часа до согласованного времени оказания медицинских услуг,  предупредить об этом по телефону: 8(495) 120-02-05

1.6. Пациент уведомлен о необходимости строго соблюдать все указания (рекомендации) врачей КЛИНИКИ. Несоблюдение указаний (рекомендаций)  Исполнителя (медицинского работника, оказывающего медицинскую услугу), в том числе  назначенного режима наблюдения (лечения), могут снизить  качество предоставляемых медицинских услуг, повлечь за собой невозможность их завершения в срок и (или) отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.

1.7. Пациент вправе по своему усмотрению отказаться от оказания Медицинских услуг или потребовать их прекращения. Отказ  Пациента от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме,  подписывается Пациентом и медицинским работником Исполнителя и хранится в медицинской документации Пациента.

1.8.  Пациенту, в случае  его волеизъявления на оказание платной медицинской услуги в рамках ведения беременности без назначения лечащего врача такая услуга оказывается при условии ее дополнительной оплаты.

  1. Перечень медицинских услуг, предоставляемых пациенту в КЛИНИКЕ по Программе ведения беременности:

2.1. В стоимость Услуг включено:

2.1.1. Проведение консультаций индивидуальным врачом акушером-гинекологом в количестве согласно выбранной Пациентом Программы.

2.1.2. Проведение консультаций врачей — специалистов в количестве согласно выбранной Пациентом Программы.

2.1.3. Проведение лабораторных и функциональных исследований  в количестве согласно выбранной Пациентом Программы.

2.1.4.  Иные медицинские услуги, предусмотренные выбранной Пациентом Программой,  в количестве, указанной в Программе.

2.2. Программа №__________  устанавливает рекомендательный объем (перечень и количество) медицинских услуг, их кратность, периодичность и сроки оказания.

2.3. Пациент вправе при наличии соответствующих медицинских показаний и (или) волеизъявления Пациента получать дополнительные Медицинские услуги в большем, чем предусмотрено Программой  объеме или  не предусмотренные Программой (далее «Дополнительные услуги»), которые оказываются Пациенту за дополнительную плату.. При этом согласие Пациентов на оказание им Дополнительных услуг  и дополнительную оплату стоимости указанных  медицинских услуг считается полученным при фактическом использовании (оказании) Пациенту Дополнительных услуг.

2.4. Оплата медицинских  услуг осуществляется в порядке, предусмотренном разделом 4 Договора.

  1. Правила нахождения в КЛИНИКЕ.

3.1. Медицинские услуги  оказываются Пациенту в режиме работы КЛИНИКИ: ежедневно с понедельника по пятницу с 9.00 до 21.00 часов, в субботу с 9.00 до 18.00 часов.

3.2. Пациенты обязаны строго соблюдать правила внутреннего распорядка и санитарно-эпидемиологического режима КЛИНИКИ.

3.3. В помещениях КЛИНИКИ запрещается:

— нахождение в верхней одежде, без сменной обуви (или бахил);

— курение, распитие спиртных напитков, употребление наркотических средств, психотропных и токсических веществ;

— появление в состоянии алкогольного, наркотического и токсического опьянения, а также посещение КЛИНИКИ лицами, имеющими признаки и симптомы острых респираторных или иных инфекционных заболеваний.

  1. Замена лечащего врача.

4.1. Лечащий врач может быть заменен другим:

а) по соглашению между  Пациентом и Исполнителем;

б) при невозможности врачом выполнять врачебные функции в связи с болезнью или по иным уважительным причинам.

  1. Заключительные положения.

5.1. Настоящие правила не предусматривают предоставление следующих услуг:

— применение средств, методик, лекарств и т.п., не утвержденных Минздравом РФ, в т.ч. применяемых за рубежом,

— привлечение медицинского персонала из медицинских учреждений, с которыми Исполнитель не имеет договорных отношений и которые не указаны в  Договоре на оказание медицинских услуг;

5.2. Несоблюдение Настоящих Правил дает Лечащему врачу право по согласованию с Главным врачом принять решение об отказе от наблюдения и лечения Пациента, если это не угрожает жизни Пациента. Решение Лечащего врача об отказе от наблюдения и лечения Пациента является основанием для расторжения Исполнителем Договора  в одностороннем порядке.

5.3. Подробно ознакомиться со всей информацией, касающейся оказания медицинских услуг в КЛИНИКЕ, можно на сайте  http:// www.doctormir.ru /.

 

Пациент:

 

Подпись пациента: ____________________

 

 

Исполнитель:

ООО «К+К ИНВЕСТ»

Администратор

(по доверенности №     от _______г.)

 

Ф.И.О.

 

Подпись__________________________________

 

 

 

Приложение № 3
к Договору №
от «_» _________ 201__ г

Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство* при ведении беременности

Я, _____________, именуемая в дальнейшем Пациент, в соответствии со ст. 20 ФЗ от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» настоящим заявлением выражаю добровольное информированное согласие на оказание мне в Клинике «Доктор Мир» ООО «К+К ИНВЕСТ» медицинской помощи по ведению беременности.

  1. Я проинформирована врачом о нижеследующем:

— о том, что основной задачей наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных;

— об общих схемах динамического наблюдения беременных, утвержденных Приказом Минздрава РФ от 1.11.2012г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по программа «Акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», а также намеченным мне планом ведения беременности;

— о том, что при физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся: врачом акушером-гинекологом — не менее десяти раз; обязательно врачом-терапевтом, врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом; другими специалистами — по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

— о необходимости проведения лабораторных исследований:

1) крови (в т. ч.: клинический анализ крови (не менее 3 раз), биохимия крови; анализ крови на резус-фактор и группу крови; анализ крови на RW, ВИЧ, HBS, HCV (3 раза — при первом посещении, при сроке 30 недель беременности, за 2-3 недели до родов); анализ крови на половые инфекции, коагулограмма; анализы крови на маркеры генетической патологии плода, анализ крови на токсоплазмоз; анализ крови на гормоны щитовидной железы, гормональные маркеры невынашивания беременности, АФС;

2) общего анализа мочи;

3) исследований мазка из влагалища на флору, цитологических исследований из цервикального канала и шейки матки; бактериологического исследования из цервикального канала с исследованием чувствительности к антибиотикам;

— о необходимости проведения ультразвуковых и функциональных исследований: УЗИ беременных (не менее 3 раз: в 11-14 недель, 20-22 недели и 32-34 недели), кардиотокограммы (КТГ), ЭКГ, допплерометрии;

— о том, что при выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений врача акушера-гинеколога увеличивается и определяется врачом акушером-гинекологом индивидуально;

— о том, что в зависимости от результатов исследований и обследований мне может быть назначено проведение дополнительных исследований и осмотров врачами-специалистами, а также в соответствии с медицинскими показаниями проведение медикаментозной терапии и (или) стационарного лечения (госпитализации);

— о необходимости добросовестно выполнять все указания и назначения врача акушера-гинеколога и других врачей-специалистов, в том числе по проведению дополнительных исследований и осмотров;

— о том, что несоблюдение назначений (рекомендаций) врачей, в том числе назначенного режима наблюдения (обследования) могут снизить качество наблюдения женщины в период беременности, повлечь за собой невозможность его осуществления и завершения в установленные сроки, отрицательно сказаться на состоянии здоровья женщины и (или) ее будущего ребенка.

  1. Мне даны разъяснения:

— о целях, характере, ходе и объеме планируемых в ходе ведения беременности медицинских мероприятий, а также способы их проведения;

— о последствиях отказа от проведения необходимых осмотров, консультаций врачей-специалистов, обследований и исследований;

— о необходимости предоставления врачу достоверных данных о состоянии своего здоровья, семейном, акушерско-гинекологическом анамнезе, состоянии здоровья мужа (биологического отца), а также наличии профессиональных вредностей и вредных привычек.

  1. Я обязуюсь проинформировать врача:

— о семейном анамнезе (в т.ч наличие у близких родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний, многоплодной беременности, наличии в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями);

— о перенесенных мною и (или) имеющихся заболеваниях, в т.ч. краснухе, токсоплазмозе, генитальном герпесе, цитомегаловирусной инфекции, хроническом тонзиллите, болезнях почек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной, онкологической патологии, повышенной кровоточивости, перенесенных операциях, переливании крови, аллергических реакциях, а также об употреблении табака, алкоголя, наркотических или токсических средств;

— об акушерско-гинекологическом анамнезе, в т.ч. сведения об особенностях менструального цикла, о количестве беременностей, интервалах между ними, продолжительности, течении и их исходах, осложнениях в родах и послеродовом периоде, массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей; наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем (генитального герпеса, гонореи, сифилиса, хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, ВИЧ/СПИД –инфекции, гепатита В и С), использовании контрацептивных средств.

  1. Я подтверждаю:

— что внимательно прочла текст настоящего заявления и поняла всю информацию, представленную мне сотрудниками ООО «К+К ИНВЕСТ»;

— что я имела возможность обсудить с врачом интересующие или непонятные вопросы в области акушерства, связанные с ведением беременности;

— что на все заданные вопросы я получила удовлетворившие меня ответы;

— что мне понятен смысл всех терминов, употребляемых в настоящем заявлении;

— что, получив от сотрудников ООО «К+К ИНВЕСТ» полную информацию о возможности и условиях предоставления гражданам РФ бесплатных медицинских услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования, я выражаю свое волеизъявление на оказание мне платных медицинских услуг и согласна их оплатить;

— что ознакомлена сотрудниками ООО «К+К ИНВЕСТ» с действующим Прейскурантом ООО «К+К ИНВЕСТ» на медицинские услуги и порядком оплаты.

На основании вышеизложенного, я добровольно и осознанно даю информированное согласие на оказание платной медицинской помощи по ведению беременности в ООО «К+К ИНВЕСТ» , в связи с чем выражаю согласие на проведение мне в процессе ведения беременности любых необходимых для этого медицинских вмешательств, в том числе, но не ограничиваясь: проведение осмотров и консультаций акушера-гинеколога и других врачей-специалистов; забор и проведение лабораторных исследований, в т.ч. но, не ограничиваясь: крови, мочи; отделяемого уретры, цервикального канала, влагалища, шейки матки, генетической патологии плода; проведение ультразвуковых и функциональных исследований (в т.ч.: КТГ, ЭКГ, допплерометрии); проведения медикаментозной терапии и (или) стационарного лечения, а также дополнительных медицинских вмешательств, которые могут потребоваться при выявлении соматической или акушерской патологии, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций, связанных с протеканием беременности.

  1. Я проинформирована, что согласно приказу № 624н от 29.06.2011 г. Минздравсоцразвития «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности» выдача листка нетрудоспособности по беременности и родам производится строго в 30 недель беременности, при многоплодной беременности – в 28 недель беременности. При изменении места работы, во время действия договора на ведение беременности, необходимо незамедлительно сообщить об этом в администрацию ООО «К+К ИНВЕСТ», указать новое место работы и должность и оформить заявление установленного образца. При трудоустройстве, во время действия договора на ведение беременности, для получения листка нетрудоспособности (оформление до- и послеродового отпуска) следует предоставить в администрацию ООО «К+К ИНВЕСТ» справку с места работы.

Адрес электронной почты и телефоны, по которым сотрудники Клиники могут сообщить важную для меня информацию (по e-mail, СМС, телефону — нужное подчеркнуть):____________________________________________________________________________________

 

Пациент: ___________________________         Дата  28.03.2018

(подпись)

Я свидетельствую, что дал разъяснения Пациенту о целях, характере, ходе и объеме планируемых в ходе оказания медицинских услуг медицинских вмешательств, а также способах и риске их проведения, дал ответы на все интересующие вопросы.

 

Врач акушер-гинеколог: ________________________ (_______________________)

                                                                   (подпись)                                                    (ФИО)

*Медицинское вмешательство выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие

 

Приложение № 4
к Договору №
от «_» _______ 201_ г.

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, _____________, именуемый(ая) в дальнейшем Пациент, в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.2006 г. «О защите персональных данных» № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку медицинской организацией ООО «К+К Инвест» (далее — Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, электронный адрес, реквизиты полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья (представляемого мною лица), заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором мне (представляемому мною лица) медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои (представляемого мною лица) персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего (представляемого мною лица) обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными (представляемого мною лица), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные (представляемого мною лица) посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.

Срок хранения моих персональных данных (представляемого мною лица) соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (двадцать пять лет — для стационара, пять лет — для поликлиники).

Передача моих персональных данных (представляемого мною лица) иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной __________ г. и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

 

 

Пациент ______________________________

                                                            (подпись)

 

Приложение № 5
к Договору №
от «_»_______201__ г

Я, ______________, настоящим уведомляю Исполнителя о следующих фактах, способных оказать влияние на методы лечения Потребителя:

—  Наличие у Пациента индивидуальной непереносимости или аллергические реакции на следующие продукты и/или лекарства:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(при отсутствии указать слово «НЕТ»)

—   Наличие у Пациента в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний, СПИД (ВИЧ-инфекции):

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(при отсутствии указать слово «НЕТ»)

—   Наличие у Пациента в настоящее время иных заболевании и состояний, способных влиять на методы лечения, а также на здоровье окружающих лиц:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(при отсутствии указать слово «НЕТ»)

Пациент ______________________________

                                                                                      (подпись)  

 

Приложение №2
К Методическим рекомендациям
№ 5950-РХ от 6 августа 2007 г.
Утверждены Заместителем Министра
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации Р.А. Хальфиным

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
НА АНТИТЕЛА К  ВИЧ (вирус иммунодефицита человека)

Настоящим представлена следующая информация:

ВИЧ-инфекция – инфекционное хроническое заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению, вплость до формирования синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИД).

ВИЧ-инфекция передается только тремя путями:

  • при сексуальных контактах без презерватива;
  • через кровь, при медицинских или немедицинских процедурах. Чаще всего заражение этим путем происходит при использовании несколькими людьми одного инструментария для употребления наркотиков (любого предмета или приспособления, на который попадает кровь); возможно заражение при применении готовых растворов наркотиков, в которые могли занести ВИЧ раньше;
  • от инфицированной ВИЧ матери к ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании.

Заражение ВИЧ при бытовых контакта: при рукопожатиях, пользовании общей посудой, предметами быта, бассейном, туалетом, транспортом, совместном приеме пищи, а также при укусах насекомых не происходит.

Как избежать заражения ВИЧ. В течении жизни, в зависимости от личных обстоятельств и убеждений, человек может использовать разные способы предохранения. Например, иметь только одного верного не инфицированного ВИЧ  полового партнера, не употреблять наркотики или всегда пользоваться презервативами. Для предотвращения заражения через кровь необходимо избегать контакта с любыми инструментами и материалами, на которые могла попасть кровь другого человека. ВИЧ-инфицированная беременная может защитить своего ребенка от заражения ВИЧ, принимая специальные лекарства во время беременности и отказавшись от грудного вскармливания.

С какой целью проводится обследование на антитела к ВИЧ. Своевременное установление диагноза ВИЧ-инфекции на основании обнаружения антител и данных последующих исследований позволяет вовремя начать необходимое лечение и принять другие меры к уменьшению негативных последствий заражения ВИЧ, например предотвратить передачу ВИЧ близким людям.

Консультирование перед проведением обследования (дотестовое консультирование) на антитела к ВИЧ должно быть предоставлено всем желающим, чтобы человек перед обследованием мог обсудить со специалистом все аспекты этого тестирования, включая его возможные последствия.

Исследование крови на наличие антител к ВИЧ. Одним из важнейших свидетельств того, что человек инфицирован ВИЧ, является обнаружение в его крови антител к ВИЧ. Для проведения этого исследования из локтевой вены пациента берется 5-10 мл крови, которая подвергается дальнейшему обследованию в медицинских учреждениях, имеющих разрешение (лицензию) на такую деятельность.

Результаты  обследования крови на антитела к ВИЧ могут быть положительными (антитела к ВИЧ обнаружены), отрицательными (антитела к ВИЧ не обнаружены, результаты «негативные») или неопределенными. При обнаружении антител к ВИЧ человек, у которого они выявлены, считается «ВИЧ-положительным» или «ВИЧ-позитивным» и от него может произойти заражение другого лица. Обнаружение антител к ВИЧ накладывает на человека определенные обязательства по предупреждению возможного заражения других лиц.

В случае «неопределенных» (сомнительных) результатов обследования обследуемому назначаются повторные  обследования крови на антитела к ВИЧ или другие необходимые исследования. Человек с неопределенными результатами обследования также должен принимать меры предосторожности, чтобы не допустить заражение других лиц.

Если антитела к ВИЧ не обнаружены, то, вероятно, человек не инфицирован ВИЧ. Однако существует период «серонегативного окна» (промежуток времени между заражением ВИЧ и появлением антител к ВИЧ, который обычно составляет до 3 месяцев, но может быть и дольше). В течении этого периода человек уже заражен и может заразить других, но при исследовании крови антитела к ВИЧ не обнаруживаются. Поэтому, если имелся риск заражения ВИЧ в течении менее 3 месяцев до проведения обследования на ВИЧ, обследование рекомендуется повторить через 3 и 6 месяцев.

В случае обнаружения антител к ВИЧ ВИЧ-позитивный должен быть проинформирован о результатах исследования, ему будет подробно разъяснено значение результатов этого исследования (то есть ему должно быть предоставлено подробное послетестовое консультирование) и предложено пройти дополнительные клиническое, лабораторное и эпидемиологическое обследование для установления окончательного диагноза ВИЧ-инфекции, стадии заболевания и назначения соответствующего лечения.

Все необходимые исследования, связанные с диагностикой ВИЧ-инфекции и ее лечением, для граждан Российской Федерации осуществляется бесплатно.

Исследования на антитела к ВИЧ может проводиться анонимно (когда обследуемый не называет своего подлинного имени и результат обследуемый может узнать по коду) или конфиденциально, когда обследуемый сообщает медицинским работникам данные, которые позволяют его идентифицировать (например, Ф.И.О., паспортные данные), а медицинские работники,  которые проводят обследование, берут на себя обязательство сохранять имя обследуемого в тайне, независимо от результатов обследования.

Результаты тестирования на ВИЧ по телефону не сообщаются. Их сообщает специалист при консультировании после проведения обследования (послетестовом консультировании), которое проводится после получения обследования на антитела к ВИЧ с целью разъяснения обследуемому его результатов и рекомендаций относительно дальнейшего образа жизни.

С вопросами можно обратиться в территориальный центр СПИД.

Если Вы согласны на проведение конфиденциального обследования на антитела к ВИЧ, Вы должны указать здесь Ваши данные (если Вы желаете пройти обследование анонимно, оставляете последующие строки незаполненными)

 

Я, _____________, ____________ года рождения

                   (фамилия, имя, отчество),

Паспорт серия _____, номер ___, выдан

настоящим  подтверждаю, что на основании представленной мне информации, свободно и без принуждения, отдавая отчет о последствиях обследования, принял решение пройти тестирование на антитела к ВИЧ в Клинике «Доктор Мир» по адресу:

г. Москва, проспект Вернадского, д. 92 корп.1.

Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему важно пройти тестирование на ВИЧ, как проводится тест и какие последствия может иметь тестирование на ВИЧ.

 

Данное согласие действует в течение срока оказания услуг в Клинике

___________________________________           ____________________

Подпись обследуемого на ВИЧ                                                                                    Дата